干货初诊肝硬化病人医嘱套来了
初诊肝硬化医嘱套
01
长期医嘱
按消化内科常规护理
一级/二级护理
流质饮食/半流饮食/禁食（活动性出血）
02
常规检查
三大常规
生化全套+元素六项（钙、镁、锌、铁、碘、硒）
血型+凝血四项
血播八项
CRP+ESR
血氨（怀疑肝性脑病时）
肝储备功能
心电图、胸片
肝胆胰脾+门静脉+腹水彩超（需要左右肝上下径、前后径、厚度、门静脉管径）
肝胆胰脾螺旋CT增强+CTA+CTV
MRCP（磁共振胰胆管造影）考虑胆道病变时
胃镜
*拓展：肝储备功能
吲哚菁试验（ICG）：吲哚菁绿是一种色素，静脉注入后选择性被肝细胞摄取，不经肾脏排泄，不参与肠肝循环，不回流到肝淋巴系统，是反映肝功能储备的理想指标。患者空腹静脉抽血后注射ICG0.5mg/kg，注射后15min对侧手臂静脉血测滞留率。当ICG滞留率＞10%时，大多说明肝功能受损，此时常规生化检验正常亦不能排除肝功能已经收到损害。在外科，此试验可以用于评估预切除肝脏的大小。
03
肝硬化常见病因学检查
肝炎系列：乙肝两对半+丙肝抗体
肝炎系列2：甲肝戊肝
乙肝DNA定量
丙肝RNA定量
大便找肝吸虫、血吸虫卵
自身免疫性肝病抗体（12项）
铜蓝蛋白、血清铜、尿铜、角膜K-F环、头颅MR、肝豆状核变性基因筛查
CMV（巨细胞病毒）、EBV（EB病毒）
IgG4（怀疑IgG4相关性肝纤维化时）
肝穿刺活检（必要时）
*拓展：IgG4相关性疾病
这是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。特征性病理表现为淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎。临床表现为亚急性起病，多因局部组织或脏器肿大、肿块压迫、阻塞或正常结构破坏产生的临床表现。最多见为胰腺受累（胰腺肿大、胰管狭窄），唾液腺、泪腺等腺体肿大。肝脏的主要表现为肿块或者炎性假瘤，肝门常受累，几乎都存在硬化性胆管炎。
同时符合以下3条标准为明确诊断：①临床检查单个或多个脏器的局限性/弥漫性肿大。②血清IgG4浓度升高（＞mg/dl）。③组织学表现：淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；IgG4阳性浆细胞浸润（IgG4+/IgG+细胞＞40%，IgG4+浆细胞＞10个/HPF）
04
肝硬化纤维化程度判断
肝纤四项
肝硬度扫描检查
肝瞬时弹性
*拓展：肝纤四项
①PCIII（III型前胶原）：正常值ug/L。反映肝内III型胶原合成。PCIII与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性，其它器官纤维化时，PCIII也升高。血清PCⅢ水平与肝纤维化病变程度呈密切相关，反映肝纤维合成状况和炎症活动性，早期即显著升高，而PCIII降至正常可预示病情缓解，说明PCIII不仅在肝纤维化早期诊断上有价值，在慢性肝病的预后判断上也有意义。
②IV-C（IV型胶原）：正常值75ug/L，为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原更新率。在肝纤维化时出现最早，适合于肝纤维化的早期诊断。是药物疗效和预后观察重要依据，血清Ⅳ-C水平与肝组织学的改变完全一致。在与基底膜相关疾病可出现Ⅳ-C水平的异常,如甲状腺机能亢进,中晚期糖尿病、硬皮病等。
③LN（层粘连蛋白）：正常值ug/ml，为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，LN水平越高，肝硬变病人的食管静脉曲张越明显。并且与肿瘤浸润、转移有关，大部分肿瘤患者血清LN水平升高，尤以乳腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌显著。也与基底膜相关疾病有关。
④HA（透明质酸酶）：正常值mg/L，为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况。血清HA在急性肝炎时轻度升高，慢性活动性肝炎时显著升高；肝硬化时极度升高，故有助于估价肝病发展趋势。
*拓展：肝瞬时弹性成像技术
一种无创的肝脏硬度评估技术，硬度值用千帕表示（kPa），弹性数值越大，表示肝组织硬度值越大。肝组织病理活检才是明确诊断肝纤维化的“金标准”。
05
其他相关检查
肿瘤、肝癌指标
心肌酶谱、肌钙蛋白、ALDH基因多态性（酒精肝患者）
血嗜酸性粒细胞计数（药物肝患者）
甲功三项
OGTT、HbA1c（非酒精性脂肪肝患者）
体液免疫（自免肝）
G6PD+地贫常规、溶贫五项（合并贫血时）
血栓弹力图（有门静脉系统及其他血管血栓时或有高危因素时）
*拓展：ALDH基因多态性
ALDH为乙醛脱氢酶，主要有1~4四种，其中ALDH2最重要，在肝和胃中有很高的表达量。研究发现，突变型基因ALDH2*2与过度饮酒导致的酒精依赖、酒精性中毒、酒精性肝病、消化道癌症等疾病存在深刻联系。ALDH2异常的饮酒者与正常人群相比，发生肝癌的风险更高，如果还是乙肝病毒携带者，发生肝癌的风险将升高52.17倍。
06
合并腹水
腹水常规（不能取第一管）
腹水生化+ADA
腹水白蛋白（血清白蛋白，测血清-腹水白蛋白梯度，如11g/L考虑为肝硬化门脉压力引起漏出液）
腹水CEA
腹水找抗酸杆菌
腹水培养（床边接种，取第一管腹水）
腹水细胞学检查
保存了我的图，就是我的人了
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