知其因果，见招拆招白内障术后干眼防治与
上集回顾：目前研究显示白内障术后干眼发生率约为9.8%，术前患者是否存在干眼易感因素、手术创伤及术后眼液中的防腐剂等对眼表面上皮组织的损伤都有可能导致白内障术后干眼的发生。
再了解了影响白内障术后干眼的多种因素，术前可行干预性护理，术中尽量减轻对眼表面上皮组织的机械性损伤，但术后仍发生干眼，应该如何治疗呢？
目前干眼的治疗主要依据其严重程度,采用不同的治疗方法,这些方法同样也适用于白内障术后发生的干眼,它们主要有:
①局部点眼：
a：人工泪液：
这是目前临床最常用的治疗方法,人工泪液主要成分有纤维素类、黏多糖类、聚乙烯醇类、聚丙烯酸类、某些细胞因子和一些营养物质(如维生素A)等。应用人工泪液治疗可相对改善眼表润滑和增加眼表湿度,营养眼表。临床制剂的选择除了评估其中的有效成分外,还要考虑防腐剂和缓冲剂的影响,目前国内已有不含防腐剂的人工泪液,但价格稍贵,另外,天然泪液呈弱碱性(pH值为7.2),故弱碱性制剂比中性或酸性制剂使用更舒适。
b：抗炎药：
抗炎药可抑制炎症因子,减轻干眼的症状。目前应用的抗炎治疗有:
（1）糖皮质类激素:局部应用糖皮质类激素对中度、重度干眼症患者的主、客观症状起明显的改善作用,适于短期治疗,以减少其副作用。
（2）环孢素:环孢素是一种免疫调节剂,通过阻滞眼表细胞内信号传导,抑制细胞凋亡而发挥其治疗作用。体积分数为0.1%环孢素眼用乳浊液Ⅲ期临床试验报道显示，受试者使用环孢素,泪液分泌量会明显增加,并且具有良好的安全性和耐受性。
（3）FK和雷帕霉素都能通过不同途径抑制眼表炎性反应和上皮细胞凋亡,与环孢素相比,其抑制眼表炎症作用更强,副作用更小,有可能成为新的临床治疗干眼症的有效药物。
c：自体血清：
自体血清的应用泪液中含有生长因子,包括表皮生长因子(epidermalgrowthfactor,EGF)、转化生长因子-β(transforminggrowthfactor,TGF-β),前者促进角膜上皮增殖,后者控制上皮增殖和维持细胞未分化状态。血清中包含有泪液中相同的生长因子,而且血清中包含IgG、溶菌酶和补体,可为脆弱的眼表提供额外的抗感染作用。理论上说自家血清是最好的泪液替代品,但是由于其制备的复杂和来源的局限限制了其应用。
d：性激素雄激素：
性激素雄激素可维持泪腺和睑板腺的正常功能,此外,雄激素还具有抗炎能力,其抑制泪腺炎症的能力可能是由于产生了雄激素依赖的抗炎细胞因子TGF-β。雄激素通过TGF-β的上调和催乳素(prolactin,PRL)的下调来维持调节淋巴细胞的功能,使泪腺功能保持正常。年龄的增和雄激素水平的下降影响眼表的免疫稳态。上皮细胞内的TGF-β减少和PRL增加,使自身抗原的检测和处理系统失活,激活效应T淋巴细胞途径,导致眼表系统包括泪腺的炎症。炎症引起泪腺分泌泪液减少,干眼形成。局部应用雄激素治疗干眼目前尚在临床试验阶段。
②口服药物刺激泪液分泌：
能提高环磷腺苷(cAMP)或环鸟苷酸(cGMP)水平的药物可使泪液的分泌增加,如拟交感药物等,但临床应用并不普遍,可能的原因是:此类药物口服可引起全身性副作用,且在泪腺严重受损患者中疗效甚微。目前临床上使用的药物包括:必嗽平(溴苄环己胺):口服剂量为每次16mg,3次/d,连续服2~3个月,但疗效评价不一。毛果芸香碱和新斯的明:泪液分泌受植物神经支配,而毛果芸香碱和新斯的明为拟胆碱能药,可促进腺体分泌。促进泪腺分泌药物:近期的研究发现局部应用3.0mmol/L的3-异乙酸1-甲基黄嘌呤(一种磷酸二酯酶抑制剂)可通过增加细胞内cAMP或cGMP水平而刺激副泪腺的泪液分泌,其作用呈剂量依赖性。
③非药物治疗法：
泪液保存疗法：
（1）泪点或泪小管栓塞：这是治疗干眼最常用的非药物疗法,其机制是通过减少泪液外流保持泪液。植入可吸收的胶原塞可以减少60%~80%的泪液外流,而且可以保持3~14d。泪液量的增加可以维持眼部的渗透压并有助于保持正常的角膜上皮,减轻术后炎症反应,减少有害的细胞因子的释放,从而减轻对角膜的损害并减轻干眼症状,对干眼患者的疗效较为满意。但也有研究表明泪点栓塞可减少泪液产生,降低眼表面的知觉。临床上建议先使用可吸收或可取出的栓子,若确实有效再行永久性的栓塞。
（2）硅胶眼罩和湿房镜:应用硅胶眼罩和湿房镜的目的为提供一个密闭环境,减少眼表面的空气流动,减少眼表面泪液的蒸发以达到保存泪液的目的,对于干眼和角膜暴露患者十分有效,某些干眼患者配戴湿房镜后甚至可以停用人工泪液,但长期配戴硅胶眼罩对皮肤易过敏的患者常不能耐受。
（3）绷带角膜接触镜(治疗性角膜接触镜,浸水软镜):用于治疗轻症干眼患者,尤其是伴有丝状角膜炎的患者,配戴绷带角膜接触镜配合应用人工泪液可获得良好疗效,但使用时需保持软镜的湿润状态。在重症干眼,由于镜片容易发生干燥、脱落,不宜配戴绷带角膜接触镜。
④手术治疗:
手术治疗只适合于常规治疗方法疗效不佳,且有可能导致视力严重受损的严重干眼患者。手术治疗方法有腮腺导管移植和颌下腺移植,但是腮腺管移植因其副作用目前已基本不用。自体游离颌下腺的分泌液量适中,分泌液成分介于原位颌下腺液与泪液之间,较涎腺液更接近生理泪液,且含表皮生长因子等细胞因子,因而近来一些学者试用自体游离颌下腺移植治疗干眼。对严重眼表疾病(化学伤、热烧伤或全身黏膜性疾病)所导致的严重黏蛋白缺乏患者也可试行自体鼻黏膜移植。
⑤中医治疗：
中医治疗中国传统医学书籍中早已记载了干眼症,其中还提及了干眼症的治疗。杞菊地黄丸可增加泪膜的稳定性,减少角膜上皮的异常性。针灸也是治疗干眼症的有效方法,针刺穴位具有促进泪液分泌、延长泪膜破裂时间、促进角膜病变修复的作用。中医学基础博大精深,也是治疗干眼症的另一种有效方法。
