一文读懂干燥综合征的诊治
1.针对眼干可以行Schirmer试验来评估眼泪生成
即将标准试剂盒中的无菌滤纸折条放置在每个下眼睑内1/3和中1/3的交界处，患者轻闭双眼，以5分钟时间检查滤纸的湿润程度。一般不采用表面麻醉，因为麻醉可能影响泪液生成。无表面麻醉下湿润的滤纸小于5mm提示水样液缺乏性干眼症。
2.针对口干可以行全唾液流率测定来评估唾液生成
可以分为「非刺激」与「刺激后」。前者评估基础唾液腺基础分泌能力。前者嘱15分钟内不断吐口水，测定口水体积，低于1.5ml为阳性。后者测定咀嚼后、或者使用柠檬酸、毛果芸香碱刺激后的唾液量。刺激后唾液量低于2.75g则为阳性。
除上述分泌功能测定外，还可以针对唾液腺行影像学检查。
腮腺增强涎管造影术：唾液腺点状扩张
MRI显示T1加权图像时低密度囊性和高密度影混杂的结节样改变
跟图像b为同一人，表现为唾液腺有点状钙化
超声提示不均匀的圆形低回声影，但边界强回声
干燥综合征的血清学检验也很重要。原发性干燥综合征患者常为抗Ro/SSA或La/SSB抗体阳性，许多患者都具有这两种抗体。
Ro/SSA抗原的克隆结果显示其由一个60kD抗原和一个52kD抗原组成。这两种蛋白位于不同的细胞区室：Ro60位于细胞核和核仁，而Ro52位于细胞质内。干燥综合征患者可能产生针对60kD蛋白和52kD蛋白两者或其中一种的抗体。
值得注意的是不同检验方法的敏感性和特异性有差别。
如果采用间接免疫荧光法测定，必须了解底物是传统的人上皮细胞系-2(humanepithelialcellline-2,HEp-2)细胞底物，还是利用编码Ro-60的cDNA转了这种蛋白质的HEp-。
如果采用传统的HEp-2为底物的间接免疫荧光法，则可能漏诊只有针对Ro-60的抗体的病人。此时最好改用免疫扩散或对流免疫电泳法检测抗Ro抗原和La抗原的抗体。虽然该方法的特异性不高，但至少不容易漏诊。
间接免疫荧光法测抗核抗体
2鉴别诊断1.年龄相关的干燥症状
研究发现：随着年龄增大，眼干口干的发生率越来越高。这是由年龄相关的分泌组织萎缩所致，从而出现泪液和基础性全唾液流率减少引起。
不过「刺激后」全唾液流率往往是正常的。如行唾液腺活检，则表现为单纯的唾液腺纤维化和萎缩，仅13%存在淋巴细胞浸润。
干燥患者的唾液腺被淋巴细胞浸润
老年人的唾液萎缩，被脂肪细胞包围
2.HIV感染
弥漫性CD8淋巴细胞增多综合征是HIV感染的一种表现形式。受累患者存在腮腺肿大、干燥症状和淋巴细胞型间质性肺炎。唾液腺活检显示以CD8为主的淋巴细胞浸润。
3.IgG4相关疾病
IgG4相关疾病的特点是腺体肿大或硬化。虽然最常引起硬化性胰腺炎、淋巴浆细胞性主动脉炎、腹膜后纤维化、硬化性胆管炎，以及肺、乳腺或肝的炎性假瘤。但也可以带来眼眶炎性假瘤、慢性硬化性涎腺炎(Küttner瘤)和Mikulicz病。病理特征是IgG4浆细胞浸润、广泛纤维化和闭塞性静脉炎。
4.其他风湿病
丙肝病毒感染相关的混合性冷球蛋白血症、结节病、系统性血管炎等等都可以表现出干燥症状、唾液腺肿大等。相关血清学检查、唾液腺活检都可以协助我们诊断。医生能时时想到跟它们鉴别即可。
不过，众所周知，干燥综合征也常常跟其他风湿病共存。
5.淋巴瘤和其他血液系统恶性肿瘤
白血病也有表现唾液腺浸润，表现为双侧泪腺和唾液腺肿大。腮腺的原发性淋巴瘤通常单侧受累，但也有少数为双侧。组织活检可以协助诊断。
3诊断与思考1.AECG标准
目前比较主流的诊断分类标准是年欧美专家共识组分类标准（American-EuropeanConsensusGroup,AECG)。但临床实践时，医生不能依赖分类标准诊断干燥综合征。因为干燥综合征病人未必符合标准，而符合标准的病人也未必是干燥综合征。
它有6个项目，每项都由1-3条标准确定。每个项目中只要有一条标准成立即视为该项目成立。6个项目为：
眼干症状
泪液产生不足的眼部体征
口干症状
提示唾液腺功能受损或结构改变的检查结果
显示淋巴细胞灶性浸润的唾液腺组织病理学
存在自身抗体(抗Ro/SSA和/或抗La/SSB抗体)
存在下列任一情况时都需排除SS，即使患者在其他方面满足分类标准：
头和/或颈部放疗史
HCV感染
感染了HIV病毒
淋巴瘤
结节病
移植物抗宿主病
近期使用过具有抗胆碱能作用的药物
如果考虑原发性干燥综合征，则
患者唾液腺活检结果阳性或者抗Ro/SSA抗体和/或抗La/SSB自身抗体阳性，并且满足上述6项中的任意4项。该规则的敏感性为97%，特异性为90%。
患者满足4个客观项目(眼部体征、活检、唾液腺受累或自身抗体)中的3项。该规则的敏感性为84%，特异性为95%。
如果考虑继发性干燥综合征，则必须同时符合下述两条，
1.眼干或口干症状
2.存在以下3条客观标准中的任意2条：①眼部体征；②阳性的唾液腺活检结果；③唾液腺功能检查结果异常
伴发的结缔组织疾病包括系统性红斑狼疮、系统性硬化症(硬皮病)、类风湿关节炎、混合性结缔组织病、炎症性肌病、自身免疫性肝病及自身免疫性甲状腺疾等。
2.SICCAC标准
随着生物制剂进入干燥综合征治疗领域，迫切需要特异性较高的临床标准来协助临床试验。于是，在年诞生了干燥综合征国际协助联盟（Sj?gren’sInternationalCollaborativeClinicalAllianceCohort，SICCAC)标准。
该标准要求需满足以下3项中的至少2项：
1.血清抗Ro/SSA抗体和/或抗La/SSB抗体阳性，或者类风湿因子阳性且ANA滴度大于等于1:
2.眼表染色评分大于等于3(患者没有正在每日使用滴眼液)
3.唇腺活检样本显示灶性指数大于等于1/4mm2的局灶性淋巴细胞性涎腺炎
该标准不再列入「口干眼干」这类主观症状，而直接用客观的干燥检验结果、自身抗体和病理结果。它被美国风湿病学会采纳。但欧洲抗风湿病联盟拒绝接纳。
3.思考
医生不应照搬分类标准来诊断干燥综合征。但可以在全面的鉴别诊断的前提下，参考分类标准来诊断干燥综合征。实际临床工作时肯定仍会碰到模棱两可的状况。即便在充分的鉴别诊断后仍拿不定注意。此时医生应考虑「用时间来回答」
4演变与治疗1.淋巴瘤
相比一般人群，干燥综合征患者发生非霍奇金淋巴瘤的风险增加。这也见于多种自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性狼疮和乳糜泻，但在干燥综合征患者中的风险最高。
唾液腺持续增大是最重要的临床危险因素，其他危险因素包括皮肤血管炎、淋巴结肿大、脾肿大、冷球蛋白血症和肾小球肾炎。
在初始患者评估时，予以唇腺活检而显示灶性指数较高和存在生发中心样结构，是病理学上的淋巴瘤预测因素。
一般来说，干燥综合征演变为淋巴瘤往往需要较长的时间，研究显示平均约6.5-7.5年。
2.合并症
干燥综合征常常跟各种风湿病伴随共存，比如类风湿关节炎、原发性胆汁性胆管炎（Primarybiliarycholangitis，PBC)、硬皮病等等。其他伴随病变容易被风湿科医生注意到。
但PBC是风湿科医生相对容易漏诊，且能带来严重后果的疾病。在这里提醒各位切勿漏诊。（具体可参考《易导致肝硬化/肝癌的免疫性肝病》）
3.治疗
应根据疾病的严重度来选择治疗方式：
针对眼干主要是人工泪液。人工泪液未能改善症状，则可以用环孢素眼用乳剂、类固醇滴眼液，但要小心后者副反应。
针对口干主要是多喝水，避免蔗糖、碳酸饮料、果汁和含添加剂的水。如果喝水不足以改善症状，可以使用局部唾液刺激剂、人工唾液替代。必要时使用毛果芸香碱或西维美林。
一般不全身使用激素、免疫抑制剂等来治疗单纯的口干、眼干，但如果有骨骼肌肉痛、皮疹、血细胞变化等等，则应针对性使用相关药物，比如羟氯喹、利妥昔单抗等等。
编辑
Seaweed
题图来源
站酷海洛
配图来源
参考文献
参考资料：
1《KelleyandFiresteinsTextbookofRheumatology》（第10版）
2《Rheumatology》（第7版）
3Uptodate临床顾问
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