田孝东保守观察还是手术切除胰腺囊性肿瘤外

引用本文：田孝东，杨尹默．保守观察还是手术切除：胰腺囊性肿瘤外科治疗策略[J]．中华外科杂志，，54（11）：-．

保守观察还是手术切除：胰腺囊性肿瘤外科治疗策略

　田孝东　杨尹默

胰腺囊性疾病指胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤性或非肿瘤性囊性病变，约占所有胰腺肿瘤的10%，其中胰腺假性囊肿约占75%，其余为胰腺囊性肿瘤（pancreaticcysticneoplasm，PCN）。近年来，随着CT、MRI等检查手段的广泛应用，PCN的检出率大幅提高，多为偶然发现的无症状患者。PCN种类较多，生物学行为可为良性、低度恶性及恶性，且肿瘤在生长过程中生物学行为也可发生恶变；同时，与普通人群相比，PCN患者合并胰腺癌的风险明显增加，最大径越大的PNC合并胰腺癌的风险越高，文献报道最大径5mm的PCN患者胰腺癌发病率是普通人群的6.2倍[1]。部分良性及交界性PCN好发于老年人，患者手术耐受性较差，而胰腺切除术围手术期并发症发生率较高，甚或有致命可能。因此，制定治疗策略时需权衡切除此类良性或低度恶性肿瘤的手术风险与患者术后的可能获益。由于PCN上述生物学行为的多样性，患者的临床诊治较复杂，目前存在若干热点与难点问题。

一、PCN分类及定性诊断

年WHO基于肿瘤形态学特点及发生部位，对PCN重新进行分类并定义，主要分为浆液性囊性肿瘤（serouscysticneoplasm，SCN）、黏液性囊性肿瘤（mucinouscysticneoplasm，MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）、实性假乳头状瘤（solidpseudopapillaryneoplasm，SPN）4种类型，其他胰腺实性肿瘤亦可呈囊性表现，如囊性神经内分泌肿瘤（cysticpancreaticneuroendocrinetumor）等。各类PCN的发病率目前尚无确切统计，IPMN占全部PCN切除病例的51%～57%，SCN占13%～31%，MCN占8%～18%，SPN占4%～5%，囊性神经内分泌肿瘤占4%～7%[2,3]。各类囊性肿瘤均有恶性潜能，但恶变率存在很大差异。因此，准确的定性诊断对治疗策略的选择极为重要。

1．SCN：多见于老年女性，常发生于胰体尾部。绝大多数SCN为良性病变，恶变率低于1%[4]。根据其形态特点，SCN可分为四种类型：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（最大径2cm）组成，内含浆液，囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内有呈辐射状的分隔，30%的此型患者可见中央钙化，为其特征性表现。寡囊型SCN约占全部SCN的10%，通常由少数（6个）较大囊肿（最大径≥2cm）组成，亦可为单个囊肿，位于胰头者多见，可压迫胆管，影像学上与MCN难以鉴别[4]。混合型及实性型罕见，有误诊为胰腺癌的可能。当SCN呈多病灶表现时，应注意有VonHippel－Lindau（VHL）病相关胰腺囊性病变的可能，此类患者因3号染色体上的抑癌基因VHL基因发生突变而发病。据报道，16%～29%的VHL病患者合并胰腺病变，通常为SCN或神经内分泌肿瘤，病灶可为多发甚或累及全部胰腺[1]。

2．MCN：多见于中年女性，平均发病年龄为48～55岁，绝经后妇女罕见，病灶多位于胰体尾部。MCN具有恶性潜能，癌变率为10%～17%[1]。典型的MCN为大囊结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，囊内含黏液，囊液中癌胚抗原及CA19－9均明显升高。影像学表现为单囊或多囊，不同于SCN囊泡呈叠加排列，MCN为囊中含囊、中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化[5]。恶性MCN的影像学特点为囊肿6cm、囊壁内附有实性结节、囊肿边缘有钙化等。MCN术前确诊率约为79.7%[5]。

3．IPMN：多见于老年男性。IPMN病变源于胰管，根据累及胰管的部位及范围，可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常见，病变可节段性或全程累及主胰管，表现为主胰管弥漫性扩张（主胰管直径≥1cm），其内充满黏液，伴有胰腺实质的萎缩纤维化；分支胰管型IPMN累及一个或多个分支胰管，表现为局部胰管的多发球囊状扩张，而主胰管多无异常，病灶多位于胰腺钩突；混合型IPMN同时累及主胰管（胰管直径≥1cm）和分支胰管。IPMN是一类具有明显异质性及恶变潜能的囊性肿瘤，主胰管型和混合型的癌变率为38%～68%；分支胰管型IPMN的癌变率为12%～47%，而直径3cm且无相关症状的分支胰管型IPMN癌变率仅为3.7%[6,7]。

囊性病灶与胰管相通是IPMN重要的影像特点。分支胰管型IPMN恶变的临床及影像学特点为：（1）胰头部囊性肿物导致梗阻性黄疸；（2）囊内有强化的实性成分；（3）主胰管直径≥10mm。可疑有恶变、必须予高度警惕的指征包括：囊肿直径3cm、囊壁有强化、主胰管直径5～9mm、囊内有实性成分但无强化、胰管直径短期内增粗伴远端胰腺萎缩等[6]。具有高度警惕指征的患者应进一步行超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）检查以判断是否存在囊壁结节、主胰管是否受累，并行囊内容物穿刺做肿瘤标志物及细胞学检查等。

4．SPN：多见于年轻女性，平均发病年龄30岁。因肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变，状似囊状结构，故据形态学变化将其归类为囊性肿瘤。肿瘤早期无症状，多因肿瘤生长较大时产生压迫症状才就诊。因此，就诊时肿瘤往往较大。SPN具有恶性潜能，癌变率为8%～20%[1]，即使获得根治性切除且病理类型为良性的患者，亦有局部复发或远处转移的可能。CT或MRI一般可确诊，影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹，可被强化，肿瘤血供丰富，30%的患者有钙化。

由于PCN无特异性临床表现，术前定性主要依据影像学表现，但对不典型者的鉴别诊断非常困难，可致误诊。目前更提倡行MRI和磁共振胰胆管造影，有助于明确囊性病灶与胰管是否相通，在分支胰管型IPMN的鉴别诊断方面更具优势[6]。对于影像学表现不典型的PCN，可行EUS检查，除可对肿瘤的部位、性质、大小进行描述外，还有助于发现囊壁结节，并可在其引导下行囊肿穿刺，获取囊液进行内容物细胞学检测及淀粉酶、癌胚抗原测定等，亦可行K－ras突变检测，有助于定性诊断[1,8]。假性囊肿和IPMN患者囊内容物淀粉酶显著增高，其他PCN多低于血清值；当囊内容物淀粉酶值U/L时，可排除假性囊肿的可能。囊内容物癌胚抗原测定对鉴别黏液性与非黏液性肿瘤有重要价值，SCN囊液的癌胚抗原水平多5μg/L，当其μg/L时，诊断黏液性肿瘤的灵敏度和特异度分别为73%和84%，但其不能鉴别MCN和IPMN，也不能区分肿瘤良恶性[1]。囊液细胞学检查除有助于鉴别黏液性与非黏液性肿瘤外，还可用于判断肿瘤良恶性。当囊液中有非典型上皮细胞或癌细胞时，确诊侵袭性PCN的灵敏度和特异度分别为72%～83%和85%～88%[1]。

二、PCN的治疗策略

PCN患者多在体检或诊治其他疾病时偶然发现，多无症状，随访观察还是选择手术切除是临床医师和患者面临的主要问题。不同类型PCN具有不同的恶变风险，即使发生恶变，侵袭性PCN患者根治性切除术后5年生存率仍为60%～77%，远高于胰腺癌患者[1]。因此，关键问题是如何辨识出具有恶性潜能的肿瘤，并积极行手术治疗；同时对恶变风险极低的良性肿瘤密切随访，避免不必要的手术创伤。由于PCN发病率低，目前尚缺乏高质量的循证医学证据指导治疗决策。综合国内外指南与共识，对临床偶然发现的PCN的治疗策略可由以下几方面综合判断。

1．患者是否存在相关症状：一般认为，合并临床症状的PCN患者均具备手术切除的指征。

2．由囊肿性质进行判断：SCN恶变率极低，且肿瘤大小与是否发生癌变无直接相关性。因此，对于影像学诊断较为明确、无相关临床症状的SCN患者可随访观察，手术切除仅适于有临床症状和肿瘤生长迅速者[4]。由于MCN、累及主胰管的IPMN、SPN及囊性胰腺神经内分泌肿瘤存在恶变风险，对诊断明确的患者，无论病灶大小，均建议手术切除。

目前对无症状的分支胰管型IPMN患者的诊治策略存在较大争议[6,9]。有学者建议对存在恶变征象（胰头部囊性肿物引起梗阻性黄疸、囊内有强化的实性成分、主胰管直径≥10mm）的患者行手术治疗。肿瘤最大径3cm不再作为手术的绝对指征，此类患者需行EUS检查，当存在其他必须高度警惕的指征时，再行手术治疗，否则建议密切随访观察[6]。持反对观点的学者认为，最大径3cm的IPMN患者，即使不存在其他危险因素，恶变率仍高达25%[9]，主张将最大径3cm作为绝对手术指征。

3．由囊肿大小进行判断：对于诊断不明确的无症状PCN，最大径3cm时恶变概率较大，可行EUS引导下细针穿刺（EUS－FNA）进一步评估其恶变风险；当存在其他危险因素时应予手术治疗[10]。当囊肿最大径为2～3cm且无其他恶变征象（影像学或血清肿瘤标志物异常等）时，可选择影像学密切观察，每半年至1年检查一次，首选MRI或CT；最大径2cm的囊性肿瘤，随访间隔可适当延长；随访期间发现囊肿最大径3cm或性质出现变化（出现实性结节或伴随胰管扩张等）时，可行EUS－FNA协助诊断，确定存在恶变危险因素时行手术治疗[10]。

4．由肿瘤生长速度进行判断：较长时间无明显变化而短期内生长速度较快（≥2mm/年），提示其性质可能发生变化，有手术指征[8]。

偶然发现的PCN的处理流程见图1[10]。

图1　偶然发现的胰腺囊性肿瘤的处理流程[10]

三、术式选择

根据技术及设备条件，可选择开腹手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术等。根据肿瘤部位，PCN手术治疗的传统术式为胰十二指肠切除术和胰体尾联合脾切除术。对于良性及低度恶性的PCN而言，传统术式创伤较大，会损失周围正常器官。近年来在微创理念指导下，提倡行保留器官的胰腺切除术式。

1．肿瘤单纯切除术：又称剜除术，旨在沿被膜单纯切除肿瘤，不破坏周围正常胰腺组织及主胰管。此术式创伤较小，潜在的风险是术后胰瘘发生率达33%，术后并发症发生率在40%以上。对位于胰头部及钩突部的良性或低度恶性肿瘤，传统胰十二指肠切除术创伤过大，应选择单纯切除术。术中应注意避免损伤胰管，仔细结扎或缝扎断缘，创面周围留置引流管充分引流。怀疑胰管损伤时，可行胰腺创面与空肠的Roux－en－Y吻合，以引流胰液，避免术后经久不愈的胰瘘。因此，单纯切除术虽有优势，但应严格掌握适应证：（1）肿瘤最大径应4cm；（2）病变为良性；（3）肿瘤位置表浅，距主胰管有一定距离，单纯切除不致造成其损伤。

2．保留十二指肠的胰头切除术：又名Beger手术，该术式原以治疗胰头部肿块型慢性胰腺炎为主，近年来拓展至胰头部良性或交界性囊性肿瘤的切除。特点是根治性较强，较传统的胰十二指肠切除术具有保留胃十二指肠完整性的优势，有助于维护患者的胰腺内外分泌功能及营养状况。不足之处为手术本身较复杂，需离断胰腺颈部，且需建立2个吻合，术后发生胰瘘的风险较大。近年来，学者们在Beger手术基础上有所创新，仅在胰体尾部行胰空肠吻合，在汇入十二指肠水平部结扎主胰管，根治性进一步提高，但潜在风险也进一步加大，主要问题是胃十二指肠特别是胆管远端的缺血、坏死。因此，应特别注意保留源于胃十二指肠动脉与肠系膜上动脉的血管弓，其分为腹侧弓及背侧弓，分别走行于十二指肠内侧的腹侧及背侧，至少应保留背侧弓。如术中在上述方面存在技术不足或发生血运、胆管损伤等问题，仍以行传统胰十二指肠切除术为妥，以免得不偿失。

3．胰腺中段切除术：适于胰腺颈部及体部PCN，在肿瘤两侧安全距离完整切除肿物及部分胰腺后，胰腺近侧及远侧断端分别与间置的空肠吻合。如胰管近侧无梗阻，近侧端胰腺断端亦可缝合封闭，仅行远侧端胰腺重建。

4．保留脾脏的胰体尾切除术：肿瘤位于胰体尾的患者，可行胰体尾切除术，如考虑为良性PCN且肿瘤未累及脾脏血管，提倡保留脾脏。若胰体尾部病变与脾血管粘连，亦可采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术。但对肿瘤较大和（或）蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者，仍应行胰体尾联合脾脏切除术，同时需清扫周围淋巴结。

随着腹腔镜技术及微创理念的进步，上述各种保留器官的切除术式广泛应用于临床，并逐步发展为治疗胰腺良性及低度恶性肿瘤的标准术式。然而，对于术前即考虑为恶性的PCN患者，或术中发现肿瘤呈侵袭性表现，手术方式仍应以根治性切除为首要原则，并常规行区域淋巴结清扫，以达到R0切除并改善预后的目的。

PCN的诊治极其复杂，在检出率不断提高的情况下，更应严谨掌控随访观察与外科治疗的指征，既要避免治疗不足，更要避免治疗过度。

（参考文献略）

题图via喜多川歌麿

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