腹腔镜灌洗vs一期切除治疗急性穿孔性
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穿孔性结肠憩室炎是一种常见的疾病，其发病率为3-4/10万每年。该病的严重程度与腹腔污染程度成正比，可通过CT检查进行评估。穿孔性结肠憩室炎通常需要进行手术切除，来自随机临床试验的短期结局表明腹腔镜腹腔灌洗是一种可行的替代治疗方案，但似乎缺乏对长期结局的评估。
近期，一项国际多中心随机临床试验的结果表明，腹腔镜腹腔灌洗与一期切除术相比，化脓性憩室炎穿孔患者的长期并发症相似。相关研究刊发在JAMASurg杂志上。
为了比较腹腔镜腹腔灌洗与一期切除在治疗穿孔性化脓性憩室炎的长期（5年）疗效，研究人员在瑞典和挪威的21家医院进行了一项多中心临床随机试验。研究纳入存在左侧急性穿孔性憩室炎症状，需要进行急诊手术且CT证实存在游离气体的患者，可用于试验干预的患者（Hinchey分级IV）纳入长期随访。共例患者纳入随机分组，其中例患者接受腹腔镜腹腔灌洗，98例接受结肠切除治疗。例患者在手术时被证实为穿孔性化脓性憩室炎，随机分配至灌洗组（n=74）和切除组（n=71）。
结果显示，中位随访时间为59个月，最后一组73例患者（平均年龄66.4岁，男性占比53%）接受腹腔灌洗，而69例（平均年龄63.5岁，男性占比52%）接受一期切除。在总死亡率方面，接受灌洗治疗的患者为32%（n=23），接受切除治疗的患者为25%（n=17）。5年后，在切除治疗组约有1/3的患者仍存在造口。二次手术的比例，包括造口逆转术在灌洗组和手术治疗患者中分别为36%（n=26）vs35%（n=24,p=0.92）。灌洗组复发率为21%（n=15）vs手术组复发率为4%（n=3）（p=0.）。
最终，两组患者在欧洲五维健康量表(EQ-5D)以及克利夫兰全球生活质量(CGQL)评分方面没有明显差异。该项研究中结直肠癌的发生率为4.2%，其中灌洗组有4例，手术切除组有2例。
综上，在中位随访不到5年的时间里，该研究结果显示腹腔镜腹腔灌洗以及手术切除治疗在严重并发症、死亡率、患者生活质量方面没有明显差异。但腹腔灌洗后憩室炎复发更加频繁，通常会导致乙状结肠切除术（30%的灌洗组患者继续进行了乙状结肠切除术），但穿孔发生率较低。
研究者建议进行成本分析来评估最佳治疗方案，DILALA试验以及女性患者腹腔灌洗组试验均发现腹腔镜腹腔灌洗更具成本效益，腹腔镜腹腔灌洗与更短的手术时间和住院时间相关。但在急诊室内的化脓性憩室炎穿孔患者应优选哪种手术方法，仍没明确。
“腹腔镜腹腔灌洗时间更快且更具成本效益，但导致再次手术率和复发率较高，患者常需要进行乙状结肠切除术。”研究者指出，“但鉴于腹腔灌洗的穿孔率较低，这种治疗方法或可作缓解为急性脓毒状态的桥梁进而通向择期乙状结肠切除术。”此外，考虑到术前不能鉴别化脓性腹膜炎以及粪性腹膜炎（Hinchey分级ⅢvsⅣ），腹腔镜腹腔灌洗应该与患者进行讨论，因此，所有接受腹腔灌洗的患者也应同意进行切除手术。
该项研究的主要局限是在所有符合条件的患者中，约有一半未被纳入，此外患有严重疾病以及最虚弱的患者可能没有包括在内容，因此研究结果不能推广至这类人群。
研究者最后总结道，在疑似穿孔性憩室炎接受急诊手术的患者中，与一期手术切除相比，腹腔镜腹腔灌洗并没有减少严重并发症的发生率并且导致了次要终点的预后更差，这些发现并不支持腹腔镜腹腔灌洗治疗穿孔性憩室炎。因此，在选择治疗方法时，鼓励临床医生结合短期和长期结局进行结合。
参考资料：
1.LaparoscopicLavageaSafeOptioninPerforatedDiverticulitis.byDianaSwift,medpagetoday.December29,.
2.NajiaAzhar,AnetteJohanssen.etal.LaparoscopicLavagevsPrimaryResectionforAcutePerforatedDiverticulitis:Long-termOut
