全麻四期临床麻醉深度
北京白癜风是怎样引起的 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/6141067.htmlGuedel于年根据乙醚麻醉过程中患者的体征建立了全身麻醉深度分期,他将全身麻醉分为四期。第一期:遗忘期。从麻醉诱导开始至意识丧失和睫毛反射消失,在此期痛觉仍未消失。第二期:兴奋期。在此期可出现兴奋、躁动,此期的特征是:意识消失,但呼吸、循环尚不稳定,神经反射仍处于高度敏感状态,不应于此期进行手术操作,适当的诱导可使此期迅速度过。第三期:外科麻醉期。此期麻醉达到所需深度,眼球固定于中央,瞳孔缩小。如未用肌松药,呼吸平衡、规律,循环也平稳,疼痛刺激已不能引起躯体反射和有害的自主神经反射(如血压增高、心动过速)。进一步加深麻醉则对呼吸、循环的抑制加重。第四期:延髓麻醉期。呼吸停止,瞳孔散大,血压剧降至循环衰竭。这种情况必须绝对避免,如出现应尽快减浅麻醉。从以上可以看出,在患者意识丧失且使用肌松药的情况下,循环情况和神经反射是判断麻醉深浅的主要依据。为寻找其他方法或补充方法来判断麻醉的深度,人们进行了大量的探索。但至今仍没有一种能成为临床常规应用的可靠、方便、有效方法。例如:食管下段肌肉收缩测定法测定的波形的振幅和频率个体差异较大;利用脑电图来分析麻醉深度则影响因素多,为克服脑电图分析的缺陷,近年发展起来的双频谱指数(bispectralindex,BIS)脑电图分析,被认为对判定镇静深度有较大价值。BIS的范围为0～,数值越大,镇静越浅,数值越小,镇静越深,BIS值为90～为正常状态,60~90为浅镇静状态,40～60为麻醉手术镇静状态,低于40为深度镇静;体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential,SEP)和脑干听觉诱发电位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)也是研究的热点之一,利用中潜伏期脑干听觉诱发电位来监测全身麻醉下的意识变化,以手术刺激下内隐记忆消失作为合适的麻醉深度的标准等均在研究之中,离临床应用都还有相当距离。其他一些简单的方法却可供临床参考,例如在没有使MAC明显升降的因素影响下,患者呼出气中的麻醉药浓度(肺泡气中麻醉药浓度)达1.3MAC时,其麻醉深度可适合95%的患者的手术要求。在没有大失血、休克或控制性降压的情况下,血压、心率、汗腺分泌、泪腺分泌可用于判断麻醉深度。在麻醉状态下患者的窦性心律不齐减少或消失,在浅麻醉或麻醉的恢复期窦性心律不齐的发生频率增高。目前,在临床上对麻醉深度的判断必须综合分析,麻醉药的浓度或剂量、血压和心率的变化、其他神经反射活动的表现(如浅麻醉时出汗增多,泪液分泌增加、分泌物增多等)、未用肌松药或肌松药未及时追加时的体动等均是重要的指标。麻醉深度的观察和管理是麻醉期间主要任务之一。由于肌松药、新吸入麻醉药以及复合麻醉广泛应用,典型乙醚麻醉分期已不能满意地表达其他全身麻醉药的麻醉征象,但为应用临床体征监测麻醉深度和分期奠定了基础。目前临床上通常将麻醉分为浅麻醉期、手术期麻醉和深麻醉，可供参考。
临床麻醉深度判定标准和分期
呼吸循环眼征其他浅麻醉不规则
呛咳
气道加压时高阻力（操作时最明显）
喉痉挛
血压升高
脉快
瞬目反射消失
眼睑反射有
眼球运动
流泪
吞咽反射有
出汗
分泌物多
体动
手术期规律血压稍低眼睑反射消失手术操作时无体动麻醉气道加压时低阻力，但稳定，操作时无变化眼球固定黏膜分泌物消失深麻醉膈肌呼吸
呼吸浅快
呼吸停止
血压下降
脉搏变慢
循环衰竭
瞳孔散大对光反射消失
各种反射均消失用脑电活动监测麻醉深度是近期研究的方向之一。应用计算机技术,从周期、振幅、位相三方面对脑电活动综合分析,目前较为成熟的是频谱分析法,其主要指标为双频指数(bispectralindex,BIS)和边缘频率(spectraledgefrequency,SEF),临床研究表明BIS和SEF能较好地判断麻醉镇静深度。清醒状态下BIS为85~,手术期麻醉为50左右,深麻醉时少于40。手术刺激强度对BIS、SEF有影响。
麻醉期间的观察和管理
患者在麻醉、手术期间,因为既往存在的疾病、麻醉药和麻醉操作的影响、手术创伤、失液和失血以及体位的改变等都会带来呼吸、循环、神经系统等异常表现和生理功能的变化。麻醉期间应密切观察患者出现的这些变化,力求及早发现问题和尽快进行纠正与处理,避免发生严重后果,确保患者围术期的安全。麻醉期间除监测麻醉深度外,应加强对患者的临床观察和重要生理指标的监测。忽视严密的观察和必要的生理指标监测易引起麻醉失误和对患者处置不当。临床观察包括对患者一般状况、呼吸、循环和中枢神经系统等方面变化的观察和评价。麻醉期间生理指标的监测包括记录患者的呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、脉搏氧饱和度(Sp02)、血气、体温、心电图和有条件时监测脑电图等。这些指标是麻醉医师对患者的临床变化进行综合分析并做出正确诊断所必需的。麻醉期间对患者呼吸的观察主要看呼吸频率、幅度和呼吸道通畅度,呼吸道不通畅又会影响呼吸频率和幅度的改变。最简单的措施是应用听诊器置于胸部前后细听呼吸音的变化,要善于识别呼吸异常情况。浅而快的呼吸是呼吸功能不全的表现,常使通气量锐减,引起低氧血症;呼吸道梗阻时往往表现为呼吸困难,吸气时胸廓软组织凹陷,辅助呼吸肌用力,出现鼻翼扇动,甚至全身发绀。潮气量减低者,可能因麻醉过深使呼吸中枢受抑制,或肌松药的残余影响,或椎管内麻醉平面过高所致。动脉血气分析是麻醉医师判断呼吸功能最重耍监测指标。临床麻醉和复苏中的最基本原则是保持呼吸道通畅。手术后只要患者神志尚未完全恢复或意识仍模糊不清,则保持呼吸道的通畅仍为麻醉医师首要的职责。如果麻醉期间呼吸道未能保持通畅,不仅存在急性猝死的危险,而且也很难保持吸入麻醉或其他麻醉方式的平顺,麻醉深浅的征象也难以识别。对呼吸道通畅的理解,不仅包括从口唇、鼻腔到肺的通畅,也包括到肺泡内毛细血管壁整个通路的通气无阻。呼吸道阻塞的程度及发展可有轻重不同,可以是突然发生,也可以在不知不觉中产生。麻醉中呼吸道梗阻的临床表现为:①呼吸囊、胸或腹呼吸运动减小,说明肺的通气功能减弱或消失;②吸气时见胸骨上颈部软组织或肋间隙塌陷,间或有胸廓反常呼吸运动;③麻醉不深时可见辅助肌呼吸与鼻翼呼吸;④吸气时见喉头与气管拖曳现象;⑤呼吸杂音增强;⑥脉搏增速、血压升高、皮肤青紫,如患者清醒时则表现为烦躁不安。呼吸道梗阻的最常见原因是舌根后坠,外伤昏迷患者中死亡病例的15%是由此原因造成的。处理舌根后坠并不困难,只要将患者头部尽量后仰,将下颌向前托起,或置入口咽或鼻咽导气管就可解除梗阻。呼吸道梗阻的另一常见原因是下呼吸道阻塞,常由于误吸、反胃造成。因此,凡择期手术,均必须作空腹准备才能进行麻醉。腹部急症手术,应一律按“饱胃”患者对待。即使误吸少量高酸性胃液(pH2.5)也可引起化学性肺炎(Mendelson综合征),来势凶猛,患者很快出现脉速、发绀、血压下降、呼吸困难且呈哮喘样发作,甚至肺水肿和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。麻醉前应用H2组胺受体拮抗剂如西咪替丁(cimetidine)有一定的防治效果,但预防误吸仍是最主要的途径。呼吸道梗阻也可起于喉痉挛与支气管痉挛。前者多半由于在气管插管前吸入麻醉药、分泌物﹑反流液等对喉部的刺激或在过浅麻醉下强烈的麻醉操作引起;后者则由于患者已有潜在的因素(如慢性支气管炎或支气管哮喘),麻醉药、麻醉操作和手术刺激等因素所致。麻醉装置不当,如麻醉机失灵,管道不通畅,或气管插管开口部受阻或某一部分扭折等,均可致医源性呼吸道梗阻。因此,不仅麻醉前对器械、设备要周密检查,麻醉整个过程中也要严密观察,防止异常情况的发生。某些麻醉患者或昏迷患者装有活动义齿未卸除,麻醉中松落,可致呼吸道梗阻。若患者既往的疾病已使呼吸道呈半梗阻情况,如口底蜂窝织炎、颅脑损伤、创伤性支气管断裂、支气管癌引起不同程度的梗阻,纵隔肿瘤、急性甲状腺炎或地方性甲状腺肿伴出血等,这些患者如麻醉时呼吸道管理不善,顷刻之间可由于呼吸道梗阻致患者死于非命。麻醉前计划好确保呼吸道通畅的有效措施并做好应急准备非常重要。呼吸衰竭并非完全由呼吸道梗阻引起,还可由于其他原因,如麻醉过深或由于体位不当引起的通气/灌流比值失当。凡麻醉过深致呼吸抑制或停止,很容易经人工呼吸而纠正。麻醉后未作气管内插管的患者,首先要保证头颈部位置恰当,下颌向前托起;已进行气管插管者,导管深度适当,管腔粗细合适、通畅,均应仔细检查无误。麻醉期间对患者循环功能的了解,除一般观察外,最简单的办法是用置于心前区的听诊器或食管内听诊器辨别心音异常的改变,及根据血压、脉搏,脉压以及每小时尿量的变化衡量循环系统的状态。麻醉过程中患者血压下降,脉搏增速,脉压减小,尿量减少,结合全身肤色苍白,是休克的表现。主要由于手术出血较多而未及时补充、严重的手术刺激、脱水或严重的全身感染等原因所造成。若患者出现颈静脉怒张,听诊时肺部出现啰音,触诊时发现肝大,中心静脉压又急剧升高,则是心力衰竭的表现。麻醉药过量或麻醉加深时都可使循环系统受抑制。由于手术刺激致神经反射引起的血压下降,常伴有心动过缓。麻醉中应用心电图监测可以观察心脏的电生理活动情况,它对监测心律失常、心脏传导异常、心肌供血优劣及是否有心肌梗死,评价麻醉药对心肌的影响,观察某些心脏药物的疗效和副作用,以及显示电解质钾、钙等的作用很有参考价值。因此,每一麻醉患者,尤其是进行大手术,危重患者及老年患者,均应行心电图,特别是连续的心电示波仪监测,可以在临床观察尚未觉察出现某些变化前发现异常,从而得到及时处理。经皮或切开皮肤作桡动脉穿刺插管直接测量动脉压,对某些大手术或危重患者循环系统的监测与抢救治疗甚有帮助。还可根据需要不定时地采集动脉血作血气分析,随时对患者的酸碱失衡进行处理或对机械通气进行调节。如遇对心脏功能判断困难者,可用Swan-Ganz导管监测肺毛细血管楔压,以了解左心功能。至于麻醉、手术中进行心排血量的测定,是比较复杂的监测操作。如果患者已置入Swan-Ganz导管,可用热稀释法作心排血量测定,或用非创伤性的心阻抗法作该患者心功能前后对照比较。对周身情况的观察,除注意患者神志变化外,还要注意患者对各种刺激的应激反应。休克时患者表情往往淡漠,对周围事物漠不关心,严重休克时患者甚至昏迷。麻醉、手术中患者发生缺氧时亦常昏迷不醒或苏醒延迟。局部麻醉药中毒轻度者起初常出现精神兴奋症状,中毒明显时则多从面部开始出现肌肉抽搐,接着扩展至全身发生惊厥。对体温变化的观察,要注意谨防高热的发生,特别是小儿其体温易受周围环境温度的影响,随室温上升或下降。因此,小儿麻醉中体温的连续监测为必不可少的项目。在监测体温时应观察中心的体温而非体表体温,所以,应将测温的电极插入直肠或食管内进行观察,或将电极插入耳内测量鼓膜的温度以可靠地反映脑血流的温度,而非置于腋下或体表某处。观察眼球和瞳孔的变化,除有助于对麻醉深度判断外还可了解有无缺氧。眼球固定和瞳孔散大及对光反应迟钝、甚至消失均为脑深度抑制或缺氧的表现。麻醉、手术中还需观察安置不同体位对呼吸、循环系统和周围神经系统带来的不利影响。颅脑手术时采用坐位引起的直立性低血压和空气栓塞并非少见;俯卧位、侧卧位和垂头仰卧位(trendelenburg-position)都会影响呼吸和循环;安置体位不当还可使周围神经受到牵引或压迫，以致手术后引起肢体麻痹。缺氧和二氧化碳蓄积,对呼吸和循环的影响很大,处理不及时可引起严重后果。许多麻醉意外都直接或间接与缺氧和二氧化碳蓄积有关。缺氧时,因血红蛋白未充分氧合,皮肤或黏膜有发绀表现,但在缺氧的早期或严重贫血患者,难以觉察发绀现象,一旦麻醉中疏忽,常延误治疗。二氧化碳蓄积的早期,血压升高,脉搏增速,呼吸加深、加快,肌紧张度增加,由于毛细血管扩张,故面部潮红;如同时有缺氧,发绀会更加明显。但是,在二氧化碳迅速排出后,血压可突然下降或偶有呼吸暂停的现象。严重缺氧与二氧化碳蓄积的患者,呼吸变为不规则,血压下降,脉搏减慢,且有心律失常,最后可导致呼吸停止,心脏停搏。贫血和术中失血的患者,面色和睑结膜呈苍白,应及时输血。麻醉中患者的甲床和黏膜出现发绀或苍白,四肢厥冷而出汗,说明病情恶化,必须立即追寻原因,并积极进行处理。麻醉期间各项生理指标的观察非常重要。密切而细致地观察患者,常能及时发现一些先兆,及时予以处理,使险情消失在萌芽之中;粗枝大叶的观察或漫不经心地了解“情况”,即使患者已明显地出现变化,有时也不易发现,以致贻误病情,失去治疗良机。为了避免麻醉意外事件和总结经验,要求于麻醉期间把每隔5~10分钟测定的血压、脉搏、呼吸等各项数据与手术重要步骤及输液、输血和用药与患者反应和表现联系起来,详细记录在麻醉单上,参考患者原有的某些疾病特点,进行综合分析,找出经验和教训。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
