同仁眼科专家马东丽益气升阳法在眼科
摘要
将“益气升阳”治法灵活运用于眼科杂病，取得较好效果，并结合具体眼病论述眼睛的生理、病理机制，说明李东垣“益气升阳”学术思想在眼科具有重要价值。
关键词：益气升阳；眼科杂病
《审视瑶函·目为至宝论》曰：“肺之精腾，结而为气轮;肝之精腾，结而为风轮;心之精腾，结而为血轮;脾之精腾，结而为肉轮；肾之精腾，结而为水轮。”目为一身至高之位，乃阴阳之精气聚合蕴育而成，五脏之精必须气化升腾才能濡润眼目，发挥正常功能，而精之气化升腾必须依赖机体阳气之充足。籍于此认识，本人在眼科临症中注重益气升阳法的运用，获得了较好治疗效果。
1、临床运用
1.1儿童及青壮年干眼症
干眼症是眼科临床常见疾病，以往多见于老年人，主要是年老体衰、精气不足、腺体萎缩所致，治疗以滋补肝肾为主。随着现代环境及生活方式的改变，越来越多的年轻人出现干眼症状，甚至出现儿童干眼症。其主要表现为眼睛干涩、磨、痛、灼热感、疲劳感，阅读不能持久，不能看电脑屏幕等，裂隙灯查结膜慢性充血或不充血，泪膜破裂时间正常或不正常，泪液试纸查泪液多少不一，泪液镜查泪液质量基本正常。
对于儿童及青壮年干眼症，笔者经过长期临床观察发现，肝肾阴虚证型患者较少，临床养阴治疗也多无效果，而脾虚肌弱、阳气不足型多见，许多患者主诉晨起双眼即出现干涩，室内工作后加重，如进行某项运动后则减轻，观察舌脉大多舌质淡或暗淡，脉濡弱无力或细沉。
《内经》曰：“动则生阳，静则生阴。”现代之人久坐教室或办公室，缺乏必要的户外活动，必然阴气较盛阳气不足，五脏之精难以升腾润目则眼干涩不舒，治疗以疏通经络、升发阳气为主，补中益气汤加减。
病案举例：李某，男，45岁。双眼疲劳，干涩难睁，休息睡眠后症状不能缓解两年余。视力：右1.2，左1.0，双眼泪液测试：0mm~3mm不等，泪膜破裂时间(BUT)：右5′左6′，眼压：右11.3mmHg，左12.5mmHg，曾服中药明目养肝清热之类无效。平素已无法正常工作，在空调房间症状加重，打网球后双眼轻松，舌质黯淡、郁滞，苔薄滑，脉细弱。治以益气升阳，疏肝通络。
处方：柴胡6g，党参9g，炙黄芪12g，升麻5g，羌活9g，当归9g，葛根15g，白术9g，枸杞子12g，炙甘草3g。服药3周，干眼疲劳症状明显缓解，后间服补中益气丸调理。
1.2慢性泪腺增生
慢性泪腺增生性改变临床时有所见，其发病原因不明。慢性泪腺炎表现为双上睑肿胀潮红、泪腺肿大，双颞侧泪腺窝处可触及蚕豆大或黄豆大结节，轻度压痛。眼眶CT示：泪腺增生性改变，炎症可能性大;泪腺特发性炎性假瘤可单侧或双侧发病，慢性者表现为无痛性泪腺窝肿块，常伴上睑下垂。病理切片示：弥漫性淋巴细胞浸润或胶原纤维增生。
以上两型泪腺增生性改变，西医治疗以类固醇激素治疗为主，严重者采用手术或放射疗法。本人临床观察此类患者多见于中老年女性，除上睑肿胀外，多伴有面色萎黄或虚浮，气虚乏力，性情急躁或焦虑，舌质淡、郁滞，脉细弦或滑而无力，如临床一味地运用软坚化痰散结药物，治疗效果欠佳，如配合益气升阳则症状消失明显。
病案举例：患者，女，52岁。双上睑肿胀1年半，右眼较重，伴右上睑下垂，复视，右眼球突出，右眼可触及黄豆大肿胀脱垂之泪腺，左眼也可触及麦粒大泪腺，按之轻度压痛。眼眶CT示：右泪腺弥漫性肿大，炎性增生可能性大。患者反复局部和全身激素治疗，上睑肿胀时起时伏，心情焦虑，面色萎黄，入睡困难，纳呆，便秘，舌质淡，苔白腻，脉细濡。治疗以益气升阳为主，化痰散结为辅。
处方：生黄芪18g，柴胡9g，党参12g，升麻6g，僵蚕8g，浙贝母8g，夏枯草15g，远志9g，丹参15g，云苓12g，芒硝3g，生甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：上睑肿胀明显减轻，去芒硝，加桂枝6g，继服14剂。三诊：右上睑已可抬起，复视明显减轻，眼球转动较前灵活。上方原则不变，加减持续服用两月余，双眼外观恢复正常。
1.3外伤术后低眼压
低眼压是因为房水分泌不足或渗漏过快所致，各种眼外伤均可以造成低眼压，如视网膜脉络膜脱离、视网膜上腔渗漏、虹膜根部或睫状体离断等，临床行视网膜脉络膜复位术、玻璃体切割术、虹膜睫状体复位术后仍有大量低眼压情况无法解决，眼底手术或青光眼术后也有部分低眼压情况，长期低眼压可造成黄斑区水肿、视力丧失、眼球萎缩，目前西医无法解决低眼压问题，而运用中医益气升阳法治疗，可使大部分低眼压恢复正常。
本人认为，益气升阳之法可恢复部分睫状突分泌房水的功能，具有修复视网膜脉络膜和睫状突功能的作用，如外伤或手术对睫状体破坏严重，或遗留较大脉络膜上腔渗漏，或低眼压时间较长，则药物治疗不能完全使眼压恢复。
病案举例：患者，男，28岁。骑摩托车摔伤致右眼前方出血、睫状体离断、玻璃体积血，在我院行玻璃体切割及睫状体缝合术，硅油填充，术后1个月持续低眼压：5.3mmHg。中医治以益气升阳，养血祛风。
处方：炙黄芪30g，当归12g，柴胡9g，党参9g，熟地9g，白术9g，升麻6g，陈皮9g，葛根15g，菊花9g，枸杞子12g，炙甘草6g。服药两个月，右眼压：12.6mmHg，半年后取出硅油，眼压仍在正常值。
1.4晚期糖尿病视网膜病变
晚期糖尿病视网膜病变是眼科临床非常棘手的问题，眼底反复出血、渗出、机化，玻璃体混浊，许多患者多次激光治疗仍不能控制出血，玻璃体切割手术只能解决牵拉问题，且不能多次手术，糖尿病晚期的视网膜可谓千疮百孔，不堪一击。
中医教科书一般将糖尿病分为三型：阴虚型、气阴两虚型和阴阳两虚型，有的分为阴虚火旺型、气阴两虚型和气虚血瘀型等。笔者观察，晚期糖尿病视网膜病变以气虚血瘀型为主，气虚失约，血不循经，溢于脉外，瘀阻脉络，以致眼底反复出血形成恶性循环。早期激光治疗人为破坏部分血管，以保证眼底重要区域的供血供氧;晚期激光在“无灌注区”封闭可避免新生血管生长引发再出血。糖尿病造成的视网膜血管病变是非常广泛的，晚期糖尿病视网膜病变配合中医治疗可以延缓病情进展，促使出血吸收，抑制眼底再出血。其治疗以益气升阳为主，活血化瘀为辅，佐以养阴补肾。
病案举例：患者，女，49岁。糖尿病视网膜病变Ⅴ期，右眼4次激光、左眼3次激光治疗。初诊：左眼底又大量出血，玻璃体积血，双眼玻璃体混浊、出血、机化，眼底视网膜隐约可见，舌质淡，苔白腻，脉濡弱。治疗以大补中气、活血祛瘀为主。
处方：生黄芪45g，党参18g，山药20g，柴胡9g，白术12g，云苓12g，三七粉3g(冲服)，丹参15g，生蒲黄15g，(包煎)夏枯草15g，蔓荆子18g，车前子10g(包煎)，沙苑子12g，菟丝子12g。服中药两周，玻璃体混浊出血明显吸收，继续服药1个月，眼底视网膜已清晰可见。停服中药后再出血，服以上药物又吸收，反复3次。患者将上述药物制成丸剂，长期服用，病情稳定。
1.5眼底病围手术期
许多眼底病手术后会遗留视网膜局部水肿。譬如，视网膜脱离复位术后黄斑区水肿皱褶、玻璃体切割术后视网膜后极部水肿等。此属中医学“水湿”范畴。中医学认为，水湿的生成转运与肺、脾、肾三脏相关，而就围术期眼底水肿情况而言，病机比较单纯，与肺、脾、肾三脏功能的下降没有直接关系。但笔者认为，仍应遵循《内经》的“诸湿肿满皆属于脾”，在治疗围术期眼底水肿方面，应从脾论治，以益气升阳、健脾化湿为原则。
病案举例：患者，男，68岁。左眼两次视网膜脱离术后，眼底后极部大面积水肿，伴左结膜混合充血水肿，角膜全层水肿混浊(角膜失代偿)，低眼压(7.1mmHg)。手术医生告知视网膜仍有再脱落的可能。患者初诊流泪不止，左眼磨痛难睁，视力为光感，舌质淡红，舌苔白，脉略细弦。体质辨证不明，考虑年老体虚，治疗以补气升阳、健脾化湿为主。
处方：生黄芪45g，党参30g，柴胡9g，当归9g，升麻6g，羌活9g，苍白术各9g，云苓12g，谷精草15g，沙苑子12g，枸杞子12g，炙甘草6g。持续治疗两月余，角膜水肿和视网膜水肿皆消失，左眼已可自如睁开，左眼压9.6mmHg，视力0.05，停止治疗。
2、临证体会
（1）《灵枢·五癃津液》云：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”目为水球，与地球结构一样，85%为津液、水液、血液组成。目受血而能视，血为养目之源，而目位至高，其精血津液全赖气之统领方可到达。张景岳曰：“血生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾。在气的统帅下，循经而行，灌溉一身无所不及。”因此，笔者在眼科临证中对中医“气化”的概念感受颇深，水谷精微必须气化升腾才能使眼睛发挥正常功能。
（2）现代都市之人体力劳动少，脑力劳动多，缺乏阳光照晒，普遍阴气较盛，阳气不足。加之营养过剩，五味过极。正如东垣所说：“阴之所生，本在五味;阴之五官，伤在五味”。因此，眼科许多病证有阳气不足之表现。笔者体会，无论外眼病还是内眼病，在缠绵难愈的情况下，一定要考虑升阳补气。
（3）运用“益气升阳”法则，首先要学习李东垣《脾胃论》学术思想。李东垣认为，自然界一切事物时刻都在运动变化着。这种运动形式主要表现为升降浮沉的变化，而在升降问题上，李东垣特别强调生长和生发的一面。他认为，只有脾气生发，谷气才能上升，元气才能充沛，阴火才能潜藏。
在治疗上他喜用升麻、柴胡，以遂其升生之性。其代表方补中益气汤重用黄芪，以补肺气，统摄全身，使气血津液运行各循其道，在眼科临症中如使用得当，则效果卓著。其次，“升阳”治则除考虑使用升麻、柴胡、桔梗等升提性质的药物外，还要考虑适当使用祛风药物。其思想主要来自于中医眼科名著《审视瑶函》。因风性轻扬，“风邪上受，首先犯肺”，且祛风药多轻清上扬，可引药直达病所，如治疗“真睛破损”的著名方剂除风益损汤中使用藁本、前胡即为此意。
专家介绍马东丽
医院眼中医科主任医师。
从事中西医结合眼科临床工作30年，在治疗出血性眼病、免疫性眼病和退行性眼病方面积累了丰富的经验，曾多次为国家领导人进行保健治疗，具有较扎实的中西医眼科临床功底。科研方面，致力于青少年近视眼的中药干预和分子生物学研究以及高危角膜移植术后抗排斥反应的免疫机制研究。目前为国家级中医眼科重点学科和北京市中西医结合眼科重点学科建设学术带头人，承担和参与了多项国家自然基金、首发基金、市自然基金和北京市中医药科技发展等多项科研项目。
来源：《北京中医药》年10月第27卷第10期马东丽
责任编辑：秦爽
鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庡摢瀹朵笓涓?鍖椾含娌荤櫧鐧滈鏈�濂藉尰闄?
