惟视middot国人SCI红毯秀
编者按：
干眼已成为全球最常见的眼表疾病，可以引起眼表不同程度的损害，轻者导致角膜上皮缺损，重者导致致盲性角膜血管翳形成及鳞状上皮化生，显著危及患者的视功能。近20年来，干眼治疗取得了显著的进步，包括润滑及湿化眼表、刺激泪液主动分泌、抗炎治疗及免疫治疗，但对于部分患者，疗效依旧欠佳。我们是不是忽略了什么关键的方面呢？
近期，厦门大学眼科研究所的李炜教授及刘祖国教授团队接受IF为3.分的InternationalJournalofMolecularSciences邀约，撰写综述性论文，在国际上首次提出“眼表微环境”的全新概念，为进一步完善干眼的诊治奠定了新的理论基础。
一、眼表微环境（OcularSurfaceMicroenvironment,OSM）20年前，SternME等提出“泪腺功能单位”（LFU）的概念，旨在强调将“泪膜、角结膜上皮、睑板腺、泪腺以及联络它们的神经通路”视为统一体，并认为其功能障碍是干眼发病的关键。基于此，传统的干眼治疗包括：消除危险因素、促进泪腺分泌、湿化眼表、恢复泪膜渗透压、稳定泪膜、抑制炎性反应，最终达到恢复正常LFU功能。但是随着干眼的临床及基础研究的逐步深入，不难发现，LFU已经不能涵盖现代眼表及干眼治疗的所有概念，因此，一个全新的名词，“眼表微环境”（OSM）应运而生（图1）。
OSM由角膜、结膜、睑板腺、泪腺与联络它们的神经通路以及免疫细胞、基质、激素、小分子、微生物菌群等组成。正常的OSM对维持眼表结构极为重要。OSM损伤最终将会导致LFU失代偿及干眼形成。因此，如何维持及恢复OSM的稳态是当前干眼治疗的核心。
图1示：OSM由角膜、结膜、睑板腺、泪腺与联络它们的神经通路（LFU），及免疫细胞、基质细胞、激素、小分子及微生物菌群共同组成。OSM稳态维持对于保证眼表正常生理功能具有极为重要的作用。
二、OSM与干眼OSM失代偿会引起干眼，最终造成眼表结构及成分损伤，两者交替形成恶性循环。
1.角膜：干眼可以导致角膜瘢痕形成、混浊及变性。干燥、炎性反应、基质金属蛋白酶（MMPs）的激活等导致角膜变薄；泪膜不稳增加角膜前表面高阶像差；晚期重症干眼引起角膜新生血管、血管翳及溃疡生成。
2.结膜：干眼可以导致结膜的慢性炎症，并引起杯状细胞丢失及鳞状上皮化生。结膜松弛及翼状胬肉亦可加重干眼。
3.泪腺：多种病因可以引起泪腺功能障碍。自身免疫病，例如干燥综合征（SS），可以导致泪腺的腺泡及导管细胞的丢失，泪液分泌减少。移植物抗宿主病（GVHD）、Stevens-Johnson综合征等则引起组织纤维化或泪腺导管闭锁，导致泪液分泌受阻。
4.睑板腺：睑板腺功能障碍可以导致蒸发过强型干眼。睑板腺功能障碍（MGD）可分为高分泌型、低分泌型及阻塞型，其中阻塞型MGD最常见。
5.眼睑：瞬目减少会降低泪膜脂质层厚度，增加泪膜水液层的蒸发。睑缘炎可以导致眼睑瘢痕、溃疡及水肿，导致MGD。同样，干眼亦可导致睑缘角化、肥厚、新生血管形成及炎症反应。
6.泪膜：泪液高渗透压、泪膜不稳、蒸发过强、泪液清除延迟及瞬目减少引起的泪膜各层异常是导致干眼的主要病因（表1）。泪液高渗透压加速角膜上皮细胞凋亡并诱发炎症反应。泪膜不稳可能继发于泪液高渗透压，也可能是始发因素。MGD及前部睑缘炎引起泪膜蒸发过强，导致泪液高渗透压及眼表炎症反应。泪液清除延迟易导致眼表细胞代谢产物、抗原及炎性介质积聚，引起上皮细胞损伤。
7.免疫细胞：干眼导致OSM免疫失衡，继而引起慢性炎症反应。①激活上皮细胞内MAPK及NF-κB信号通路；②释放炎性因子；③上调上皮细胞MHCII的表达；④激活及招募抗原提呈细胞（APCs）；⑤招募Th1及Th17细胞；⑥引起炎症瀑布及恶性循环。
8.神经支配：干眼患者角膜基底层下末梢神经密度减低，形态改变（芽状、扭曲）。
9.激素：全身激素水平对于维持眼表稳态具有重要作用。雄激素缺乏会导致阻塞型MGD，雌激素缺乏导致绝经后干眼，甲状腺素异常导致眼表炎症，MGD，引起干眼。
10.血管系统：淋巴管及血管维持眼表稳态。研究发现，干眼患者眼表的慢性炎症反应激活巨噬细胞，导致眼表淋巴管增生。
11.微生物菌群：眼表微生物菌群失调影响眼部自身免疫，损伤固有免疫，并减少IgA分泌，具体机制有待进一步研究。
表1示：干眼患者各层泪膜的损伤的情况。
三、OSM：指向新的干眼治疗理念早在年，国际干眼专题研讨会（DEWS）推荐干眼治疗主要依据于严重程度，疗效评估主要依据患者的主观症状。然而，临床实践表明，干眼的症状与体征之间并无显著关联，因此，基于患者症状的治疗模式可能并不恰当。
不同程度OSM的损伤均会引起干眼，因此，干眼的治疗应转变为针对OSM失代偿的治疗理念（表2）。
表2示：基于OSM的新治疗理念。
结论
“眼表微环境”作为一个全新的概念，提示广大眼科医师，维持眼表微环境的稳态是治疗干眼的重重之重。因此，由宏观及微观，由解剖及分子细胞水平理解干眼的发病机制，详细评估每一名干眼患者OSM的改变，不仅能够完善干眼的诊断，更为每一名患者提供及时、有效的治疗方案。相信随着眼表微环境研究的系统深入，一定能发展出更多针对干眼的有效治疗新方法。
、
了解更多，识别上方
