垂体占位肥厚性硬脑膜炎,需考虑IgG4
IgG4相关性疾病（IgG4-relateddisease，IgG4-RD）是一类原因不明的慢性进行性自身免疫病，患者血清IgG4水平通常升高，大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润伴有组织纤维化导致器官出现肿大或结节性病变。
IgG4-RD常侵犯腺体，60%～90%的患者可有多脏器受累，其典型表现包括泪腺、颌下腺肿胀，腹痛，淋巴结肿大，黄疸，腰背痛等（表1）。
表1IgG4-RD的临床特征
年，日本IgG4-RD研究小组提出了IgG4-RD的综合诊断标准（表2）。作为当前医学界研究的热点，神经科医生有必要了解IgG4-RD的神经系统表现，避免误诊与漏诊，毕竟这是一种相对可治的疾病。
表2IgG4-RD综合诊断标准
1IgG4相关性垂体炎
垂体炎是一种以垂体炎症和细胞浸润为特征的疾病，从磁共振上表现为鞍区占位病变，易被误诊为垂体腺瘤，不恰当地进行鞍区肿物切除，易造成永久性地垂体功能低下并需要终生激素替代治疗。
IgG4相关性垂体炎于年由Vliet和Perenboom首先描述，主要特点是浆细胞对垂体和（或）垂体柄的浸润，导致垂体功能改变或占位效应。
临床表现为ACTH缺乏致全身不适、食欲下降、体重下降，抗利尿激素缺乏致多尿，促性腺激素缺乏致性欲下降，头痛，视力视野障碍及眼球运动障碍等。
实验室检查各垂体激素轴均可受累，血清IgG4增高。MRI上可见垂体和（或）垂体柄体积增大或占位，常于T1WI增强相均匀强化。
本病诊断标准
①垂体组织病理：垂体组织被富含淋巴和浆细胞的单核细胞浸润，每高倍视野超过10个IgG4阳性细胞；
②垂体MRI：蝶鞍占位和（或）垂体柄增粗；
③其他器官活检：证实IgG4相关性疾病；
④血清学：血清IgG4增高（＞mg/dL）；
⑤对糖皮质激素的反应：激素治疗后垂体占位迅速消退、症状好转。
满足标准①，或同时满足标准②、③，或同时满足标准②、③、⑤即可诊断。
图11例76岁IgG4相关性垂体炎患者的T1增强。A：入院时可见垂体柄和垂体前叶增粗肿胀；B：治疗后2月复查，病灶较前明显改善
2IgG4相关性肥厚性硬脑（脊）膜炎
硬脑（脊）膜和垂体一样，均为IgG4-RD侵犯神经系统的常见部位，医院的Chan等首先报道。临床症状无明显特异性，与病变累及的部位与范围大小有关，主要因炎性肥厚的硬脑膜压迫邻近神经或血管所致。
IgG4相关性肥厚性硬脑（脊）膜炎（IgG4-RHP）中头痛是最常见的症状，其次是颅神经功能障碍和癫痫发作。
所有颅神经几乎均可受累，表现为单神经或多神经损害，其中以视神经，眼球运动神经以及后组颅神经较为多见，引起相应的视力丧失，复视，眼外肌和球麻痹等症状。
部分患者可有共济失调，认知功能减退，颅高压症状或全身乏力等。病变侵犯硬脊膜可出现肢体无力和感觉异常，少数患者还可有尿便功能障碍。
MRI上表现为T1等信号或稍低信号，T2相对低信号，周围可见散在局灶性高信号。增强后，硬膜呈局限性或弥漫性，线样或结节状较均匀强化，部分有明显占位效应。IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎也可出现软脑膜炎和脑实质受累，但仅有数例报道。
实验室检查，脑脊液和（或）血清中IgG4水平常升高，脑脊液中还可见不同程度的淋巴细胞增多，蛋白浓度正常或轻度上升，葡萄糖水平正常，亦可出现寡克隆带。本病目前尚无独立的诊断标准，可参考IgG4-RD的综合诊断标准，主要依赖活检病理学特征。
图21例IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎患者。A～C：硬脑膜增厚，线样强化；D～E：硬脑膜结节状强化
图31例74岁IgG4相关性软脑膜炎患者。A：T1增强可见双侧额顶部和半球间脑沟弥漫软脑膜强化；B：治疗后2月病灶较前明显改善
图41例43岁IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎患者伴脑实质受累。A～B：T1增强可见左侧额区硬脑膜不均匀强化伴脑实质受累；邻近胼胝体和扣带回亦可见强化病灶（黑箭）；C：T2WI可见病灶附件广泛脑水肿
3IgG4相关性炎性假瘤
炎性假瘤是由不同病因引起的肿瘤样病变，影像学上容易误诊为肿瘤。其本质是一种以结缔组织增生、炎性细胞浸润为特点的软组织病变。浸润的炎性细胞多为成熟的、多克隆来源的浆细胞、淋巴细胞，以及散在的巨嗜细胞，伴或不伴嗜酸性粒细胞。
IgG4相关性炎性假瘤的好发于眼眶、唾液腺、肺、肾脏、淋巴结和腹膜后。神经系统炎性假瘤相对罕见，脑膜（形似脑膜瘤），脑室，脑实质，垂体，颅神经和脊髓等部位均曾有报道。症状通常与病灶压迫受累部位有关。
图51例58岁IgG4相关性炎性假瘤患者。a～e为治疗期MRI；f～j为治疗后3月复查MRI；a～c和f～h：FLAIR；d和i：DWI；e和j：T1增强。可见左侧半球弥漫白质病变，累及内囊与大脑脚，不均匀强化，累及，有占位效应。治疗后病灶好转。红箭所示为活检部位
4IgG4相关性神经病和神经周围病变
IgG4相关性神经病极为罕见，目前仅有4例报道，可继发于系统性IgG4-RD或单独出现。1例为视神经受累，2例为轴索性周围神经病。此外，Waheed等报道了1例IgG4相关性多发性神经根神经病（脱髓鞘继发轴索变性）伴肌病。
图61例IgG4相关性神经病患者的T2WI。A：左侧视神经较右侧变细，内可见高信号病灶；B：治疗4月后，左侧视神经形态与右侧相似，其内高信号病灶消失
IgG4-RD亦可继发出现神经周围病变。主要见于眼眶和椎旁区域，多无症状，呈惰性生长，对激素治疗有效，也可演变为IgG4相关性炎性假瘤。需与其他潜在侵袭性疾病鉴别，包括淋巴瘤，神经源性肿瘤，结节病和特发性炎性假瘤等。
影像学上有时可见神经周围软组织肿块。镜下可见大量的淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润，常累及神经外膜。
图71例61岁IgG4相关性神经周围病变患者。a和d：T2WI；b：T1WI；c：T1增强；MRI可见左侧眶上神经（a～c，箭）和视神经（c～d，箭头）周围软组织病变
5IgG4相关性疾病神经系统受累的治疗
IgG4相关性疾病神经系统受累由于病例数的限制，目前尚无统一治疗方案，药物推荐均来自临床经验。
普遍认为，首选糖皮质激素，剂量上可参考自身免疫性胰腺炎的治疗标准：泼尼松龙0.6mg/kg/d，缓慢减量，以2.5～5.0mg/d维持治疗3年。
激素效果不佳，症状严重或维持治疗阶段可考虑联用甲氨蝶呤、环磷酰胺或硫唑嘌呤甚至利妥昔单抗等免疫抑制剂。
对于病灶出现明显占位压迫症状的患者，必要时需选择手术干预。治疗后总体预后较好。
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陈珂楠
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