鼻内镜手术这几种眶内并发症不得不知
组织切割器的出现是鼻内镜手术中的一项革命性创举，它能对组织进行边切割边吸引。然而，也正是其快速有效的组织切割特点也导致了一些手术并发症的发生，尤其对于鼻内镜手术的初学者很难把握。以往的组织切除以咬切钳咬切为主，它可以让术者能够更加精细的去除病变或多余组织，而组织切割器由于其快速吸引切割组织的特性，往往让术者没有认清解剖而损伤重要结构。应用组织切割器最常发生的并发症是损伤内直肌，迄今为止对于内直肌的损伤尚无有效的补救措施。同样，切割器对于硬脑膜和脑组织的吸切（尽管临床少见)会引起颅内并发症。
为了预防眶内并发症的发生，没有丰富经验的医师应禁止在眶纸板区域进行切割器的使用操作。在视神经管缺损处进行切割器操作尤为危险，较为安全的方法是使切割器的开口处于上下方向而不是左右两侧方向。另外，术中频繁的压迫眼球可以及时发现是否位于眶壁内侧区域操作。
球后出血筛前动脉是眼动脉的分支，穿过眶纸板紧贴筛窦顶壁，在筛窦顶壁与额隐窝后界之间穿行，并于筛窦内侧进入前颅窝，在鸡冠旁的骨缝中进入鼻腔。如果筛前动脉在筛沟内被切断，动脉断端会回缩进入眶内引起球后出血表现为眼球突出，按压眼球时感觉张力大。在术前轻压眼球感觉其紧张度，并随时与术中眼球紧张度比较，藉此判断是否有球后出血发生。术中患者双眼勿需手术单遮盖，使其暴露术者视野，可用胶带粘贴使其闭合。如果出现球后出血，需测眶内压，如眶内升高则必须立即行眶减压。
眶减压不必等眼科专家会诊后再进行。迅速而简便的眶减压法是联合下眦切开的外眦切幵术（图1，图2)。如果患者有清醒意识，可应用含有1:肾上腺素的利多卡因进行外眦浸润麻醉。用小止血钳于水平方向钳夹外眦，于钳夹处以眼科剪做10mm水平切口，眼科剪继而转向下剪开软组织直至暴露眶骨膜，这样外眦、下眦同时被切开。外眦韧带被从后方韧带附着处以及前方皮肤附着处分离，这样外眦韧带下缘完全分离，下睑可自由活动。只有外侧下韧带完全离断，眶内压才能得以解除。进行该手术时应避免损伤上睑相关韧带，以防止损伤泪腺和上睑提肌。外眦切开症状缓解后可用7-0可吸收缝线缝合或者让其自行愈合。联合下眦切开的外眦切开眶减压术可以有效的降低眶内压，预防视神经继发性损害。
图1.外眦切开眶减压示意图
图2.彻底眶减压需要联合下眦切开，切开下外侧韧带
二、蝶窦和后组筛窦手术中眶内并发症在气化较差的鼻窦中，视神经在CT上的轮廓较之在气化好的鼻窦中更清晰。视神经在蝶窦中管壁缺损的解剖变异为6%，另有3%的视神经管隆突在后组筛窦的外侧壁形成突向蝶窦内的隆起，该种后组筛房也称Onodi气房（图3，图4)。视神经管壁中段缺损的情况更常见，约发生在25%鼻窦手术的患者中，但在蝶窦气化较好的患者中该类解剖变异在术前难以发现，因此在蝶窦内手术操作时应避免使用组织切割器，以防止视神经损伤。剪切或钳夹操作均需在内镜直视下操作，视神经一旦误伤切断，无法修补。
图3冠状位CT平扫显示裸露的左侧视神经（箭头所示）
图4冠状位CT扫描显示蝶窦内左侧视神经管骨质缺损（小箭头所示），以及右侧后组筛房形成突向蝶窦腔内的Onodi气房（大箭头所示）内视神经骨质缺损。
术后眶内感染鼻窦手术术后可引发眶内脓肿。如术后发生眼球肿胀症状，需及时检查视力和眼球运动，即使不合并上述阳性体征，也应立即行鼻窦CT扫描，并请眼科医师会诊，这有助于区分脓肿是位于眶隔前还是眶隔后。眶内脓肿处理方式类似于球后出血，应进行紧急眶内减压，术式仍然是联合下眦切开的外眦切开减压术。
另外，引流脓液需进行革兰染色和细菌培养，在细菌鉴定培养结果出来之前，可根据既往经验针对可能致病菌采取广谱抗菌治疗。（图5）所示为眶内脓肿患者CT，患者临床表现为鼻内镜术后3天眶内压升高，该患者虽进行内镜下眶减压，但由于眶内压升高时间较长，最后仍导致失明（图6)。术中及术后抗感染治疗是否能预防该类并发症的发生仍没有明确的研究结果。当然，如果患者在手术过程中有明确的急性感染的表现，应术中取分泌物或组织进行培养，并在术中和术后应用抗生素预防眶内感染发生。
图5鼻内镜术后3天轴位CT平扫显示左侧眶脓肿导致左眼球突出和左侧视神经挤压伸长。
图6上图所示患者为眶脓肿引流和眶减压数天后照片，存在持续性的眼球突出可眶内水肿。
皮下气肿如果患者在术后较短时间内打喷嚏、擤鼻，而且术中筛骨眶板有损伤致部分缺损，那么当打喷嚏、擤鼻时气体可以进入眶内和颜面部软组织间隙中，形成眶周和颜面部皮下气肿。上述情况下，反复轻压眼球也可导致急性皮下气肿，这类似于球阀效应，挤压眼球时将多余空气泵入皮下软组织中（图7和图8)。一般来说，皮下气肿无需特殊干预，通过临床观察可自行吸收，仅有极个别情况，例如眶内巨大气肿可以导致视网膜中央动脉闭塞，引起视力下降，其视力下降早期表现为视红色物体不清。临床实践中，我们遇到一例继发于眶内气肿的失明，起因是鼻内镜手术后打喷嚏，48小时后出现上述症状。因此，临床中遇到视力下降的此类患者，应即行眶内减压，防止产生不可逆的损伤。急诊CT鼻窦扫描可以明确气体范围，手术处理措施包括外眦切开眶减压，穿刺吸气。另外，静脉激素治疗可以减轻眶内炎症，利尿剂或甘露醇可以降低眶内压。尽管如此，并没有临床随机对照试验研究证实这些辅助治疗措施的有效性。
基于上述，若在鼻内镜手术过程中，发现眶纸板有损伤可能，术后至少4日内要求患者勿擤鼻、打喷嚏，（喷嚏如不能避免，应张大口打喷嚏）。
图7.冠状位CT显示鼻内镜术中损伤眶板导致术后6小时出现眶内和颜面部气肿，图示气体位于眶内和上颌窦下方。当一开始出现眼球肿胀时，患者擤鼻并按压眼球导致气肿进展。
图8.（A）眶内和岩棉部气肿导致睁眼困难。（B）气肿形成后再无任何干预措施下10天后气肿基本消失。
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