学术交流干眼的中西结合诊疗2
五、治疗1.治疗原则西医对本病尚无理想治疗方法，目前多采用对症治疗。中医认为本病的基本病机为阴精不足，治疗过程中应以滋阴润燥为要，结合全身状况，辨证论治。2.西兽医治疗（1）药物治疗药物治疗应持续2-3月以评估KCS是否为短暂性或持久性以及是否对药物有治疗反应。人工泪液人工泪液常用于代替天然泪液的湿润作用。应该尽可能地频繁应用，建议2-4h/次，或者最低限度6h/次，夜间可使用甲基纤维素眼膏。通常人工泪液治疗失败而无法控制损伤发展，主要是由于主人无法按照医嘱频繁点眼。人工泪液的pH、渗透压浓度、个体耐受性各异。甲基纤维素和聚乙烯醇可增加表面张力并延缓蒸发。聚乙烯吡咯烷酮（PVP）可增加液体的粘附能力及角膜的疏水性，因此可增加较长的泪液蒸发时间。粘弹剂和硫酸软骨素也可当做泪液的替代品，但价格较高。推荐将透明质酸稀释到0.4%更经济实用，即使不经常使用也不会失效。现在市场上也可买到0.4%透明质酸的人工泪液商品。稀释血清局部点眼（20%血清，80%生理盐水）已应用在人类医学的Sj?gren’s综合征。这种方法可提供泪液正常供给的各种物质，在上皮表面发挥积极的营养作用。研究表明，粘蛋白的表达增强也被证实，因此稀释血清局部点眼对粘蛋白相关的干眼症拥有特殊的益处。匹鲁卡品对于平均体重为10kg的犬，可将2%匹鲁卡品1-2滴混于食物中，最初建议12h/次。如果STT值没有改善，可增加剂量，每次增加1滴。如果唾液分泌过多，呕吐或腹泻，应停止用药，直到症状减轻，之后再开始以低剂量重新开始。但需警惕：心动过缓是可能出现的副作用，匹鲁卡品会加重当前的心脏阻塞。建议使用0.25-1.0%匹鲁卡品稀释液局部点眼，但近期效果可能不会很明显。匹鲁卡品对眼缘分泌物最有效，药物的作用会随着病程发展而减弱。匹鲁卡品现已被环孢霉素代替，但偶尔也会遇到使用环孢霉素局部点眼不起作用的犬，可以改服匹鲁卡品。抗生素当结膜共生菌生长过度时，可用抗生素局部点眼。但这并不是治疗的关键，当干燥恢复正常后，眼分泌物会快速消失。糖皮质激素如果没有角膜溃疡，角膜新生血管或结膜炎，短期局部点眼（7-14天）可改善症状，6-8h/次。使用糖皮质激素前需先行荧光素染色，因为很多KCS病例都有复发性溃疡。如果是自体免疫性腺炎、可以在结膜下或全身给予糖皮质激素。粘液溶解性药物粘液溶解性药物常用于分解产生眼分泌物较多、粘着力较强的病例。该药物的商品含有10%和20%浓度的乙酰半胱胺酸，应稀释到5%以避免上皮毒性，2h/次。乙酰半胱氨酸一旦被打开，保质期较短（4天），建议冷藏。维甲酸之前有研究认为维甲酸局部点眼可对抗KCS病例的结膜和角膜角质化，尽管仍然产泪不足，但病患舒适度改善，角膜瘢痕和色素沉着改善。8周的长期治疗或更长时间可造成疗效减退。浓度必须低于0.01%，浓度过高对眼十分刺激。局部环孢霉素点眼局部环孢霉素点眼已成为治疗KCS的黄金标准。起初使用浓度为1-2%，24-12h/次的非凡疗效很快就成为了治疗干眼症的主流疗法。其药理作用即产生泪液（与维甲酸不同）且能减少角膜瘢痕。该药起效快，但某些病例需要4-6周的时间。初期建议双眼同时治疗，即使该犬的KCS是单侧性的。但目前大多数临床医生仍仅对患眼治疗。一般来讲，这种药物治疗只能控制，不能治愈。停止用药后，很多病例的的STT值又会降低。环孢霉素治疗有效的KCS病例类型主要是免疫介导型（先天性）。虽然使用环孢霉素治疗后的病例症状有明显改善，但目前未见有统计学意义的报道，腺体小叶的组织病理学损伤改善和重建学说也未被证实。在某些试验中，犬瘟热、创伤和纤维化引发的KCS对环孢霉素没有明显反应。用磺胺类药物进行全身应治疗的KCS病例，泪液严重缺乏时也没有明显反应。目前认为环孢霉素局部点眼的机理作用有两种方式：①刺激泪液分泌②腺体和眼表抗炎。前者可能发生于神经传导物质的释放，比如源于泪腺感觉神经末梢的P物质；眼表抗炎作用可产生临床改观，但泪液并没有增多。经环孢霉素刺激产生的泪液，其成分接近正常泪液。使用环孢霉素治疗的KCS患犬，由于抗炎作用重新建立了血泪屏障，其泪液中IgG水平有所降低。同时，环孢霉素对结膜细胞具有直接作用，引导KCS发生改变。Moore治疗双侧泪腺切除的KCS患犬，发现使用2%环孢霉素局部点眼可保持杯状细胞内粘蛋白的质量。尽管眼球表面的泪液时常不足，但这样可减轻结膜炎的症状，减少粘液分泌。在STT值仅有2mm的病例，通过环孢霉素的治疗，所有患犬的STT值都能增至5mm。如果STT值是0mm，36%的病例对药物没有反应。后期的研究报道，1%的浓度与2%的浓度效果一样，拥有75-82%的成功率。经环孢霉素治疗后，即使那些产泪量没有改善的患犬，其角膜的病理状况也有所改善。性别、品种对KCS的疗效没有影响。唯一与结果具有关联性的就是STT初始值。迄今需要注意的唯一副作用即1-2%的浓度会产生视觉刺激和睑炎。现在大多数环孢霉素的商业制剂是0.2%的眼膏，效果与1-2%的液体浓度相同。局部使用环孢霉素眼膏点眼后，凭借目前的检测技术还没有在血液中发现该成分。KCS的初步治疗通常包括人工泪液局部点眼和环孢霉素局部点眼。如果药物对患犬有效，可在之后的数周或数月减少环孢霉素的点眼频率或偶尔使用，然而大多数病例通常需要终生治疗。
局部或全身给予雄激素现已证明人和实验动物的泪腺、结膜、角膜、睑板腺、晶状体与视网膜色素上皮层细胞胞核内，都有雄激素受体，但其重要作用仍然未知。根据上述探讨，雄激素缺乏可使腺泡上皮死亡，由此可能会引发免疫介导性炎症反应。雄激素局部治疗有望会在将来成为一种新的治疗方法，但在家养动物仍未见报道。他克莫司和吡美莫司他克莫司可抑制T细胞活化，且比环孢霉素具有10-倍的功效。由于他克莫司可利用不同的细胞受体，因此已应用于某些对环孢霉素具有抗药性的病例。0.03-0.02%他克莫司眼液或膏剂可局部点眼治疗KCS。Chambers等达到了96%的成功率。Berdoulay等使用0.02%他克莫司对患犬点眼以刺激泪液分泌，85%的病例发现有效，产生泪液小于10mm，平均增至7.5mm/min。在产泪量达到11-15mm/min的患犬中，25%增加2.7mm/min。对于1-2%环孢霉素没有反应的患犬，使用他克莫司治疗后51%的病例产泪量增加5mm/min或更多。全身应用的效果没有记载。在两项关于犬KCS的研究中，比较了1%吡美莫司油剂和0.2%环孢霉素膏剂，使用吡美莫司后的平均产泪量比使用环孢霉素后的平均产泪量多至少4mm/min。吡美莫司对浅层角膜炎也有治疗效果。（2）手术治疗如果药物治疗90天没有效果，建议腮腺管移植术（PDT）。相比环保霉素疗法，PDT不是很常用，但仍有其必要性。麻醉前应先评估腮腺管的唾液分泌量及其开放度，因为干眼症患犬同时会有口腔干燥症。一般来讲，有经验的兽医师实施PDT的成功率在63-90%。腮腺管移植术也可用于猫，但操作技术更难且成功率约为50%。PDT的术式基本有两种：①早先的开放式：经面部暴露腮腺管并使之游离（图11）；②闭合式：将口腔腮腺管完全剥离。当实施双侧PDT时，闭合式操作快速而便捷，但手术同时源于口腔的污染可能也更加严重，有时无法充分剥离，且基本在不可视的状态下进行，无法看到产生于结膜的隧道压力。开放式所涉及的皮肤切口、起初对口腔乳头状突起的剥离程度、安插在乳头状突起的套管类型、以及结膜囊内乳头状突起的位置，多种多样。
图11.开放式腮腺管移植术：在做面部切口前，在腮腺管内插入0-1的尼龙缝线，用剪刀从口腔黏膜分离乳头状突起（A）。如果插入套管或缝线可以触摸到腮腺管，或在口腔侧面看到一条直线（A）。可在咬肌表面看到浅层的面部肌肉和腮腺管位于背侧和腹侧的面颊神经之间。提起腮腺管并保持适当拉力，显露筋膜连接处后切开（B）。由于面神经与腮腺管交叉而行，所以先前的分离会比较困难；在形成乳头状突起前，腮腺管会钻入粘膜下层（C、D）。一旦移动，需要修剪乳头状突起，并将腮腺管置于指间，展开，以便灵活操作。用蚊式止血钳在眼睛和术部指间做一隧道（E）。将乳头状突起牵引至结膜囊（F）。用6-0缝线将乳头状突起与结膜缝合3-5针（G）。新切口被两层覆盖。如果因移动乳头状突起造成口腔较大伤口，则需要缝合。PDT的并发症如下：各种程度的泪溢、先前的唾液腺炎导致的功能退化、腮腺管狭窄卷曲、术中腮腺管损伤、乳头状突起前部的腮腺管横切、术部感染、经颧骨弓处的腮腺管扩张、唾液腺炎、涎石堵塞，以及角膜和眼睑矿石沉着。最明显的并发症就是角膜和眼睑矿石沉着。伴有白色沉积物的角膜经常发现细微的少量粉末（图12）。严重的病例的混浊程度呈斑点状且有疼痛感。沉积物积累在睑缘，感觉犹如粗砂样矿物质（图13）。局部使用1%EDTA点眼对不严重病例有效，但对严重病例，缓解不适的疗法唯有腮腺管部分或全部结扎术。笔者未找到控制或改变腮腺管分泌的药物疗法。当腮腺管发生堵塞时，经常位于通过颧骨弓的位置，很可能是由于从结膜囊到术部的隧道卷曲、收缩狭窄，或者是经过某处骨骼的腮腺管受到损伤（图14）。术部阻塞可通过切除收缩狭窄处缓解，尽可能多地松弛腮腺管，重新缝合腮腺管与结膜的结合部。
流泪是所有PDT病例的成功表现。唾液分泌较多的大型犬泪溢更明显。由于短吻犬鼻部褶皱且长期潮湿，可能会有皮肤炎，其他品种犬的下眼睑可能会发生睑炎，可尝试腮腺管部分结扎以减少唾液分泌量。3.中兽医治疗中药治疗，以滋补肝肾为原则，方用滋补肝肾丸或杞菊地黄丸加减，必要时结合全身辨证选药。针刺治疗，以滋补肝肾、养血润目为治则。主穴选肝俞、肾俞、三阴交、太溪、四白、攒竹、丝竹空；配穴选太冲、天柱、风池、四白、攒竹、丝竹空。上述穴位毫针进针得气用提插捻转补法，留针15分钟。水针用维生素B1、B12、当归注射液，行三阴交、太溪注射，每穴0.5-1.0ml；按摩风池级四白、攒竹、丝竹空等眼区穴位，用补法。上法，每日或隔日1次，10-15次为1个疗程。六、预防综上所述，不建议对KCS的易感犬种进行第三眼睑腺切除。全身使用磺胺类药物或散瞳药局部点眼，并以STT监测产泪量。自体免疫性泪腺炎可能有遗传因素，品种繁育时需谨慎。中药预防可服用枸杞子等滋补肝肾药物。针灸预防可定期针刺或按摩相关穴位。
