常规MRI泪腺结构定量测量在甲状腺相关眼
摘要目的：探讨常规MRI泪腺结构定量测量在预测中重度-活动期甲状腺相关眼病（TAO）激素治疗疗效中的价值。方法：对40例中重度-活动期TAO患者行激素治疗前眼眶常规MRI检查。分别测量泪腺突出度、长径、短径及信号强度标准差，同时计算泪腺与同侧颞肌信号强度比。比较治疗敏感组与不敏感组间泪腺各定量参数差异，采用受试者工作特征曲线分析有差异的参数在激素治疗疗效预测中的效能。结果：激素治疗敏感组泪腺突出度明显＞不敏感组（P=0.），余泪腺各定量参数均无组间统计学差异（P0.05）。泪腺突出度与CAS及NOSPECS评分呈明显正相关性（r=0.,0.；P0.）。以泪腺突出度≤9.30预测治疗敏感，可获得最优效能（曲线下面积0.，敏感度60.0%，特异度84.0%）。结论：泪腺突出度在临床中测量简便，可作为预测TAO激素治疗疗效有效影像学指标。
甲状腺相关眼病（thyroid-associatedophthalmopathy,TAO）是临床上最常见的自身免疫性眼病。糖皮质激素静脉冲击是治疗中重度-活动期TAO患者首选方案，既往研究发现即使进行标准化入组筛查及治疗，仍有1/3患者对于激素治疗不敏感。大剂量使用糖皮质激素可诱发或加重感染引起骨质疏松、缺血性骨坏死、消化道溃疡等一系列不良反应，甚至延误最佳治疗时机导致病情进展。因此，在激素冲击治疗前准确预测TAO患者对治疗的反应性至关重要。
随着MRI在眼眶疾病评估中的应用日益广泛，研究发现基于常规MRI眼外肌及眶内脂肪结构定量参数与激素治疗反应性有关。其预测治疗反应效能仍然有限且不同研究结果间存在较大出入。泪腺是TAO发生发展过程中作用的另一个重要靶点，既往基于泪腺的影像学研究提示泪腺结构定量测量可辅助TAO诊断及分期，但其在预测TAO患者糖皮质激素治疗反应中的价值国内尚无报道。因此，本研究基于3T-MR常规图像对TAO患者泪腺结构进行定量测量，旨在探讨泪腺定量参数在TAO激素治疗疗效预测中的价值。
图1TAO患者泪腺结构定量测量图。a）泪腺突出度：轴面T2WI-FS图像选择两侧眼球及视神经显示最清晰层面，测量两侧泪腺最前端至两侧颧弓最前端连线垂直距离；b）泪腺长径及短径：冠状面T2WI-FS图像选择泪腺显示最大层面，测量泪腺最上缘至最下缘距离为长径，垂直于冠状面长径，测量泪腺最内侧缘至最外侧缘距离为短径；c）泪腺信号强度：冠状面T2WI-FS图像选择泪腺显示最大层面，手动勾画泪腺全层感兴趣区；d）颞肌信号强度测量：冠状面T2WI-FS图像在颞肌处勾画圆形感兴趣区（面积5-10mm2）。
图2泪腺突出度与a）CAS及b）NOSPECS评分相关性结果。
图3泪腺突出度预测甲状腺相关眼病激素治疗疗效ROC曲线。
活动期TAO患者糖皮质激素治疗疗效预测是目前临床上一大难点。既往临床医师多依据前期治疗反应、吸烟史等进行经验性评估，但缺乏预测精度。随着眼眶MR在TAO中逐步应用，近年来有研究者发现基于眼外肌与眶内脂肪的厚度与信号强度值与TAO患者激素治疗反应性有关，但尚无统一研究结论且诊断准确度仍然有限。究其原因可能与活动期TAO激素治疗抵抗的具体机制仍不清楚有关。
本研究笔者创新性聚焦于泪腺结构定量参数与激素治疗反应性的作用关系,旨在寻找可辅助活动期TAO激素治疗疗效预测的有效泪腺影像学指标，并进一步探索可能的内部机制。
本研究发现泪腺结构各定量参数中仅泪腺突出度具组间差异，在激素治疗敏感组明显＞不敏感组。泪腺突出度是GagliardoC等于近期提出的影像学测量指标，其研究发现活动期TAO患者泪腺突出度较非活动期增高，提示泪腺突出度可反映疾病活动性，辅助TAO的分期。本研究泪腺突出度与CAS亦呈明显正相关，提示其与疾病活动性有关，与该研究结果相符。TAO早期即可出现眼表组织受累，包括眼睑、结膜及泪腺等。急性活动期泪腺腺泡细胞可表达TSH受体，释放炎症介质，泪腺组织炎性细胞浸润、成纤维细胞增殖、组织水肿；迁延过渡至非活动期，泪腺组织主要发生纤维化、粘多糖沉积、脂肪细胞增生浸润等改变，激素冲击效果不佳。依据既往影像及病理研究结果，笔者推断本研究治疗敏感组泪腺突出度相较不敏感组更高，可能也反映了治疗敏感TAO患者眼眶炎症反应进程相对更重，从而激素抗炎治疗效果更好；治疗不敏感患者虽仍处于活动期，但内部可能已合并灶性早期纤维化，从而影响激素治疗疗效。
胡昊等研究发现泪腺长径及短径在活动期与非活动期TAO无组间差异。本研究泪腺长径及短径在治疗敏感组与不敏感组间亦无统计学差异，提示既往常规泪腺径线测量在反映疾病活动性及疗效预测的能力可能不及泪腺突出度。此外，本研究泪腺SIR及SD值亦未发现组间差异，可能与泪腺信号强度相关参数对于体现同处活动期的治疗敏感组与不敏感组组间差异相对不敏感有关。进一步ROC结果提示以泪腺突出度≤9.30作为预测治疗敏感阈值可获得最优的效能。对于预测敏感患者可进一步接受激素治疗，而预测不敏感者则可寻求其他治疗方法，如美罗华、环孢素等。笔者认为泪腺突出度测量简便，可重复性高，在临床上可行性较强，可作为辅助活动期TAO激素治疗疗效预测的有效影像学指标。
本研究尚存在一些不足之处。本研究为样本量较小回顾性研究，仍需要大样本研究进一步验证本实验结果；其次，本研究仅基于泪腺MRI常规定量参数进行分析，结合泪液生化改变及功能磁共振成像可能进一步提高预测敏感度和效能。
综上所述，基于常规MR图像泪腺结构定量测量可帮助预测TAO患者激素治疗疗效，指导治疗方案制定。泪腺突出度在临床工作中测量简便，预测性能较好，可作为临床工作中有效影像学指标。
作者单位：，南京医院放射科
通讯作者：吴飞云，Email:wufeiyundd
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